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英国全民免费医疗走向市场化

2011年02月21日 10:22 来源: 21世纪经济报道 【字体:

  近日,英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下,向国会提交了《健康与社会保健法案》(征求意见稿),迈开了新医改的第一步。新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构,由家庭医生联盟取而代之。

  英国的新医改,其核心就是对初级保健服务的付费机构进行改革。初级保健服务,在中国就是社区卫生服务。中国新医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。“保基本”就是建立健全基本医疗保障体系,让广大参保者不会因为没钱而不去看病;“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力,吸引老百姓“小病进社区”;“建机制”就是建立一整套新的机制,让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。

  可以说,中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步,在“强基层”方面政府也砸了不少钱,但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面,尤其是最后一个环节,英国的新医改能给我们带来很多新的启示。

  公费医疗体制必须改革

  中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制,我们还是应该放眼看一下世界。说到“全民免费医疗”,必须要考察其鼻祖和典范——英国的全民健康服务(NHS)体系。

  英国的全民健康服务是全世界最大的公共医疗卫生服务体系,服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务。所谓“基本上免费”,是指民众在看病治病时还需要支付小额费用,主要是用于购买处方药。

  老百姓看病治病基本上免费,医护人员的收入以及医疗机构的运行经费,自然基本上要来自国家预算。很显然,如果国家财政不给力,医护人员和医疗机构入不敷出,“全民免费医疗”就难免会变成摆设。很多中国人喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子,并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论,但殊不知,由于政府在公立医疗机构中的投入太少,“全民免费医疗”在印度实际上只是一个花瓶。印度建立了“全民免费医疗”制度,但其民众看病治病时基本上无法免费,还要自己从口袋里支付大约70%的医药费用。

  与印度不同,英国的政府卫生预算多多少少还是给力的。近年来,英国用于NHS的预算高达1000亿英镑(人均1980英镑)上下,达到其GDP的9%左右。这笔钱,大约80%来自政府一般税收、约10%来自国家健康保险税、约4%-5%来自病人自付费用、其他来自商业医疗保险、利息等收入来源。

  既然是国家付大钱让老百姓看病治病,我们很多人就会认为,国家一定会建立大量的公立医疗机构,然后政府直接向这些医疗机构拨款,让它们好好为人民服务。为了做到最后一点,政府自然要建立一整套考核制度,在公立医疗机构中搞一些评劳模、选先进、发奖金的活动,以便调动大家的积极性。这样的考核制度安排在不同时期有不同的名称,最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中,公立医疗机构只不过是国家的预算单位,本身没有什么自主性,其职责只不过是把政府拨下来的款尽量花完,把政府安排下来的活儿好歹干完。

  中国人都知道,这就是计划体系中的事业单位体制。有趣的是,英国的NHS在1980年以前,大体上也是如此。这是一个非常怪异的事情,整体来说英国是正宗的市场经济体,但其医疗部门却长期实施计划体系。

  英国走向内部市场制:服务购买者与服务提供者分开

  英国医改的关键词就三个字:市场化。需要注意的是,市场化并不意味着卖医院。那是民营化,两者词汇不同,含义也大不一样。

  英国医疗市场化的核心内容,是政府转变职能,将其统包统揽的全能型角色瓦解,建立医疗服务购买者与医疗服务提供者分开的新体制。简言之,在撒切尔夫人主政时期,英国专门建立了法人化的公立机构,代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务。这种全新的体制,在学术上被称为“内部市场制”,亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下,在其内部模拟市场机制,来促进公共服务提供者之间的竞争。

  “内部市场制”改革由撒切尔夫人发起,她是一个伟大的人物。具体来说,英国医改的核心是建立政府购买医疗服务的组织和机制,而扮演购买者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代,负责购买初级卫生保健的机构名为“全科医生基金持有者”(GP Fundholders);到了工党布莱尔时代,行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”(Primary care trusts,PCTs);现在,到了保守党-自由民主党联合执政的新时期,这一机构更换为家庭医生联盟(family doctor Alliance)。

  无论怎样改变,其服务购买者与服务提供者分开的原则没有变,其新建立起来的内部市场制也没有变,所改变的只是政府购买服务的组织和制度。中国有些不明就里或者别有用心的评论者,常常会喋喋不休地宣称工党执政时的英国医改放弃了市场化的方向,并认定政府购买服务是比政府提供服务更好的制度安排。

  初级卫生保健服务至关重要

  在英国,初级卫生保健提供者不单是搞搞预防、看看小病,而且还是整个医疗服务体系的守门人。

  在很多国家,初级卫生保健服务提供者主要是“全科医生”,俗称就是“家庭医生”。家庭医生其实都是个体户,他们要么自办诊所,要么联合开业,都在社区附近,以便吸引民众家庭选择自己担任家庭医生。家庭医生除了为民众提供预防和小病诊疗之外,最为重要的一件事情为某些病人(例如怪病、慢性重病患者)推荐最为合适的医疗机构或专科医生。对于很多老百姓来说,医疗服务体系就是一个大迷宫。不幸进入这个迷宫的人,要想在里面不迷路,就需要在迷宫的门口处遇到合适的守门人来指点迷津。因此,家庭医生又被称为“守门人”,而这套由初级保健提供者提供首诊和转诊服务的制度,就是“守门人制度”。

  在很多医疗卫生专业人士看来,“守门人制度”是最最合理的。君不见,中国老百姓看病治病的时候,满世界寻找名医。当然,极少有人能分辨清医疗迷宫中的内部道路,绝大多数民众干脆就直奔大城市的大医院。于是,大医院人满为患,小医院门可罗雀。

  在所有实行守门人制度的国家,所谓医院,根本就没有普通门诊部。如果不是急诊的话,有病到医院是去了白去。可以说,唯有在守门人制度下,“强基层”才能真正变成现实。如果没有守门人制度,大家随随便便都能到任何医疗机构去看病,或者无论大小病都到大医院去问诊求医,那么基层医疗机构就会成为摆设。

  在英国,“强基层”是真真切切的现实。尽管是个体户,但英国的全科医生不仅收入高,而且地位重要。他们不仅为民众提供初级卫生保健服务,而且更为重要的是,他们决定着医疗资源的分配。相应地,为全科医生付账的机构也就变得举足轻重。事实上,初级卫生保健信托掌管着NHS体系80%预算的配置。

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