视频：第五届中国经济展望论坛（第十三场）

　　金融界网站12月28日讯 今天，由北京大学中国经济研究中心发起举办的2007第五届中国经济展望论坛(第十三场：医疗保障和健康战略)，在北京大学中国经济研究中心的万众楼隆重举行。以上为论坛精彩视频。

　　主题：第五届“中国经济展望论坛”

　　时间：2007年12月28日14：00

　　地点：北京大学经济研究中心万众楼

　　主持人章敬平：各位同学、各位来宾，网络上正在收看直播的各位网友，大家下午好！我是本场论坛的主持人，我是《南方周末》的记者章敬平。

　　这里是北京大学经济研究中心的万众楼。这里正在举行的是由北京大学中国经济研究中心发起举办的第五届“中国经济展望论坛”。

　　2007年，是值得回顾的一年，中国国内的发展形势和在国际上的地位都发生了新的变化，党的十七大顺利召开，为中国未来的发展明确了道路；2008年，是值得期待的一年，北京奥运会将拉开帷幕，也是北京大学建校110周年，同时我国将迎来改革开放三十周年。

　　在这岁末年初之际，“中国经济展望论坛”邀请了国内一流的专家学者，与大家一起来分享观察中国经济的饕餮大餐，共同为中国社会经济的发展出谋划策。

　　今天是第十三场论坛，也是第五届“中国经济展望论坛”的最后一场，今天论坛的主题是：医疗保障和健康战略。今天我们分四个议题展开：回顾今年医改的焦点，讨论医改公共决策的形成机制等。

　　参加这个话题讨论的嘉宾有：国务院发展研究中心社会发展研究部葛延风副部长、北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授。

　　下面我们开始今天要讨论的第一个话题，就是前天下午卫生部的部长陈竹代表国务院向全国人大组委会做了城乡医疗改革的报告，向全国人大常委会人员报告了医改的基本思路和框架，以及下一步的工作的部署，具体的内容，我想今天在座的二位嘉宾比我熟悉的多，我今天就不重复了。我们想就医改的报告向两位老师请教一下问题，首先我们请两位老师评价一下国务院的医改报告，这个框架到底突破了什么样的政策取向，表现了什么样的价值取向？女士优先。

　　李玲：各位来宾、各位网友下午好，确确实实，12月26号陈部长在全国人大常委会汇报了医改，应该说千呼万唤的医改方案框架终于出来了，我觉得大概大家看了以后都有共同的感受还是很振奋，因为它提出的目标，确确实实是老百姓一直盼的，是要建立覆盖全民的基本医疗保健制度，让老百姓享受到安全、有效、公共、卫生的医疗服务。我觉得这应该是落实十七大的精神，真正实现所谓病有所医一个非常好的具体的措施。这个医改方案，我觉得从它的目标、定位、原则，应该说多是符合我们国情，也是符合我们现阶段这个发展的情况，而且是切实可行，可以实现的。

　　我自己也上网看了一看网友的一些评论，我觉得总体来说还是非常好，但是这一点我觉得我先批评一下你们媒体界，我觉得相对来说，媒体在报告医改的框架的方案的时候，比较只取了中间的一块，比如醒目的标题，打开网页一看，医改方案今天揭晓，补西方成定局，但是整个的框架，明明上面讲的供需兼补，我不懂媒体为什么这样报道。还有一个老百姓反映比较强烈的，就是媒体报的时候要提高医疗服务价格。其实你仔细来读这个报告的医改方案里面，它的原话是说：采取增加财政补助，适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补赏机制。是一连串的，调整目前医院的机制，但是报告新闻的时候，上面只有一条提高医疗服务价格，这一下子就给老百姓一个反的心态，因为现在各种价格都在上涨。所以我觉得可能如何正确的解读医改方案，确确实实的领会它的精神，我觉得也许是媒体和我们学者都要努力的。

　　葛延风：我同意李玲教授的基本判断，我觉得陈部长这次在全国人大常委会上所做的报告，应该说目标包括基本的手段和改革的方式方法都讲的比较清楚了。从目标上，就是立足于人人享有卫生保健这样的目标，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度。那么在具体的手段上，很合情的一点要强化制度责任，尤其是强化政府的投入责任，还有政府的规划、监管等等责任。另外还有一个很重要的一点，就是在整个医疗卫生体制当中，服务体系的影响是非常大的，这也是过去一段时间争论点比较大的问题，就是说医疗卫生服务体系怎么建、怎么走，这次我觉得陈部长的报告明确讲了，要坚持医疗卫生服务机构，特别是公立机构的公益性。

　　主持人章敬平：从我们新闻界的工作特点来说，喜欢把一些比较复杂的问题，或者说我们不太明白的问题简单化，对陈部长的报告，我想请两位老师，以我们学生的惯常思维打一个分，按照您心目当中的理想报告的蓝图应该是什么样的，根据这个标准打分。

　　李玲：能不能打一百分这样的，我觉得应该达到优秀，现在只是一个框架报告，我倒是觉得，可能我们更期待它有更细则的，因为我看他的报告后面也讲了要有配套的可操作性的，我觉得目前来说，他说医改必须坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，真正落实这个，我们一定能做好这个事，一定能使得人人享有基本医疗服务，但是相对来说，我们还是有配套的手段，所以操作性方案非常高。我觉得我可能有一点点对这个方案的疑问，在操作方案里面应该出来，我们的目标，我们现在要做的事，在国家这个层面上，谁来最终负责任，因为其实牵涉到，医改报告里面谈到监管，监督管理体制的改革，但是我想你首先可能要有一个顶层的设计，就是最终是问谁的职，在国务院以下，谁来具体的牵头，来把这个各方面的工作统筹起来。因为这个医改报告其实比较全面的，他考虑到了保障方向，医疗服务的提供方向，公共卫生医疗服务的提供，包括配套的药品政策，人才培养机制等等，那么谁来统筹，因为他也特别提到要统筹兼顾，我觉得可能在最后操作的层次上，我觉得可能大步是值得探索的，但是我在目前的框架图里面好像没有看到这个字眼。

　　主持人章敬平：我们请葛老师回答一下李玲的问题。

　　葛延风：这个问题上跟李玲老师没有什么分歧，从我们目前看到的陈部长的讲话，我认为大方向是正确的，而且很多问题确实是抓住了当前问题的核心，但是，有大的方向正确，或者说大的方案正确，并不意味着我们的医改一下子能够迅速的走向一个非常健康的道路，因为这个医疗卫生体制改革涉及的领域非常广，涉及的利益群体非常多，而且很多东西需要非常细致的操作性的东西，只有把一系列的细致的东西做好了，才能保证你的医疗体制沿着正确的路发展，总体来讲，以后还有很多的事情要做，并不是说出台这样一个报告就可以了。

　　主持人章敬平：我们现在从这样一个框架的报告，出台任何一个报告的话，总是要表达价值取向的，那么李老师，您认为这个报告它体现了什么样的价值取向，葛老师是发展研究中心的，我们想请葛老师从政策层面来看体现了什么政策取向和趋势？

　　葛延风：能不能把问题问的更加具体一点？

　　主持人章敬平：比方说它在政策上，比方说像社会体制改革或者医疗体制改革中，它是不是更注重与公平或者是效率，或者说是全民医保，或者是城乡之间有没有一个优先或者差别的问题，我是从这样的层面，价值取向和政策趋向的？

　　葛延风：先从远一点谈，前一段时间刚刚闭幕的十七大，总书记在十七大的报告里面，这个大家可能都关注到了，非常关注民生问题，关注社会建设，而关注民生、关注社会建设的一个核心点，就是要强调社会公平、正义，那么我觉得这次的陈部长代表医改工作小组所做的这样一个报告，也体现了这样的思想。比如说强调覆盖城乡，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，让人人享有基本医疗卫生服务，这本身就是对于社会公平和正义的一种追求。

　　李玲：我同意葛部长的话，我觉得价值取向这个词我们现在有多种定义，我想我们应该回归的是我们社会主义的价值取向，这也是十七大报告里面提出的核心价值观的问题。那么我觉得其实十七大报告里面有很好的阐述，就是发展依靠人民、发展为了人民、发展成果由人民共享。我觉得如果我们从这个角度来看我们的医改报告，我觉得它是反映了这个价值取向。确确实实，这个是以为人民服务为宗旨，而且特别强调是强化政府的责任和投入，那么从某种程度上来说，政府要承担为全体人民提供基本医疗保障的责任。

　　主持人章敬平：我们这个新闻媒体，包括一般的公众喜欢大白话，喜欢概念，我们能不能从这个报告中说，比方说全民医保？

　　李玲：全民医保这是一个什么概念，医保有医疗保险，医疗保障，医疗服务都是不同的概念，我想他在报告里面讲的，他最终的目标就是着眼于人人享有基本医疗卫生服务，你可以就是说全民医疗。

　　主持人章敬平：在前一段时间，新闻媒体的一些朋友在聚会的时候，大家讨论说医改方案为什么迟迟不出台，到底什么时候出台，大家想会不会年终的时候有一个交代，或者两会之前。大家对这个时间问题有很多的猜测，我们的猜测刚刚结束的前天报告就出来了，刚好选择这个时间是本年度结束的最后几天，那么在这样的一个时间点来，就是陈部长代表国务院去全国人大常委会做这样的一个报告的话，那么在你们二位看来，是一种例行的官方的活动，还是说这个时间是一种偶然的巧合，还是一种特意的安排？或者说在年底的时候给老百姓一种心理上的抚慰？从你们二位所掌握的信息，和你们个人所做的预判来看？

　　葛延风：我觉得是这样的，成熟就能出来，不成熟想挑时间也挑不出来。因为医疗卫生体制改革涉及很多的利益主体，医生、患者、政府包括其他的相关的，包括生产药品，生产流通企业等等。那么像中央政府内部负责医疗卫生，跟医疗卫生事业有关的部门也有很多，那么要想在这些部门之间，在不同的利益群体之间逐步达到一个基本共识并不是很容易的事情，所以这也是为什么从年初国务院成立医改工作协调小组到现在，这么长时间大家千呼万唤一直等不出来的很重要的原因，就是他需要听各方面的意见，到现在，各个方面的意见基本达成一致了，自然就出来了，我不太认为好像有什么刻意安排，非得在这个时候出，我不太这么认为。

　　李玲：我也同意部长的意见，我觉得医改，其实从整个医改的政策的讨论，我觉得我们政府这次是采取了非常公开的形式，我想没有任何一个国家，包括美国，全国的医改方案是全球在征集方案，我们是委托了麦肯锡国际卫生组织，世界银行都参与中国的医改方案的制定，就是这种公开程度。另外发改委在网站上公开，有一个公开的网页，让全国人民都可以为医改柬言。我觉得是一个非常公开的征集大家意见的形式，这个时间确实是花的比较久，但是这么巨大的一个公共政策，我觉得慎重一点比较好，所以从这个花的时间比较多，也看出我觉得我们政府在这个公共政策上是非常重视，同时也是非常认真的。

　　陈部长在这次报告里面也讲，医改是一个社会系统工程，所以我想像刚才葛部长讲过的，其实我们可能也不能指望医改方案一出来，马上天翻地覆的就有变化，医改将会是永远的话题，也是永远的改革。

　　主持人章敬平：我们新闻媒体前一段时间，大家一直比较关心的一个问题，就是说在钓鱼台举行会议的时候，然后说有八个单位和机构，就是向国务院提供了一个医改报告的一些初步的设想，那么当时官方的基本态度，仅仅是一个参考而已，不代表哪个方案会成为最终的选择性方案。那个时候，大家的基本观点认为学者之间的争论，基本上已经告一段落了，接下来变成，在最终讨论方案出台的时候，会讨论与这个方案相关联的中央各部委之间，他们之间如果进行公共权利的划分。当时社会上也有很多的议论，认为中央部委之间会有一些各自之间的权利和相互之间的分工，利益之间的博弈，目前我们从框架的方案来看，你们二位认为，这个方案体现了相关中央部委一些什么主张，这些框架的报告，能够表明他们在这些问题上有没有一些分歧，在哪些问题上达成了共识。而且在你们认为，怎么样分配他们的合理权利才是合适的？

　　葛延风：你这个问题很难回答。你问各个部委之间有什么样的主张，因为最后陈部长的这个讲话，或者在人代会上的发言，他讲的就是下一步改革的基本方向，并没有说我在某些事情上或这样或那样，所以讲的观点都是一致的，而且前后逻辑是一致的，很难说哪些部委有什么不一样的主张，至少从这里面是看不出来的。

　　主持人章敬平：因为从媒体上简单化的思维来看，医改报告相关的各部委来说，根本上解决两个问题，一个是分权的问题，一个是分钱的问题，钱的就是分配嘛，权利的话，就是像财政部、卫生部，还有的涉及到农业部这样的各个部委之间，到底权利之间怎么划分。我个人认为，任何一项政策都牵涉到很多的部委的，这种权利的划分并不是一种负面的评价。

　　葛延风：我明白你的意思，这个方案要实施，一定要有不同的层次政府以及同一层级的政府的不同的职责，这个肯定要分工协作，但是目前所提供的这样一个东西，还涉及不到那个层面的事情。

　　李玲：这个行政管理部门应该配套的，就是和我们的医改目标和方向应该相对称，那么大家也知道各部门之间确实有不同的利益的冲突，或者说责权利划分不清楚的地方，因为大家流传，国家利益部门化，部门利益个人化，个人利益货币化。那么我想这次改革，前面已经讲了，以为人民服务的宗旨，我想可能应该在我们改革的，就是在各行政部门的改革，如何把这个激励机制变成是以国家的利益和人民的利益为他的主要利益，而逐渐的淡化部门的利益，能够形成一个合力，真正为老百姓干事。

　　主持人章敬平：刚刚李玲老师和葛部长我们探讨了一下，点评了一下医改报告。在进行第二个报告之前，我想请李老师和葛部长，对这个报告的点评还有什么要补充的？

　　李玲：我补充一点，这个报告非常多可圈可点的，但是还有改革的地方就是创新的程度不够。这个报告里面其中一个原则是立足中国现实，立足中国国情，当然有创新的性质。但是我觉得中国这么一个庞大的医改工程，我们不可能照搬任何现有的模式或者现有的理论，我觉得应该充分的鼓励创新，本身我们国家现在也是创新是发展战略，那么这个创新我觉得不仅仅是产品、技术这些方面的创新，我觉得制度的创新，我们本身医改是建一个全民医疗保障的基本制度，我觉得我们的制度也要创新。

　　我个人在底层，尤其在中国西部省份的调查中，我觉得各地方有很多创新的东西，我觉得我们应该在下一步医改的具体操作层次上，应该如何能够总结各地正在创新的医改的操作的这些经验，然后我们要走出我们中国人自己的路，医改才能最后成功。

　　葛延风：我同意李玲教授的观点，另外，我觉得是这样的，陈部长的报告毕竟只是在人代会上的一个报告，还不是报告的全文，有一些东西我可能还要等这个报告全文出来以后再看。

　　主持人章敬平：那么我们进入今天下午讨论的第二个小的议题，就是请今天的两位嘉宾，为我们评析一下中国医疗体制改革30年来的历史变迁。前年夏天，葛部长供职的研究中心有一个报告，报告的中心思想就是中国目前的医疗体制改革基本上是不成功的，评析的是2005年这样一个时间点。那么我和别人讨论的时候，一些上年纪的老师，他们认为报告对计划经济时代的医疗体制改革，一再的反复提起，已经暗含了这样的评价，让人会感觉到他们是在过去的岁月里，就是比较怀念，让大家想起30年前的一部电影，我本人没有看过，是有一个电影叫《春苗》，里面有一个扎的小辫子的年轻的赤脚医生，这种形象让大家对计划经济时代有很多的怀念，对当时的医疗体制给予非常多的一种评价，那么反过来，在05年前后，他们对中国目前的，所谓的以市场化为导向的医疗体制的抨击，就是说如果我们现在就以这个陈部长在12月26号到全国人大常委会，向常委会组成人员做医改的框架性报告，以这个时间为终点的话，我们以此上述到30年前，我们请两位老师结合他们自己的经历和个人生活的经历，给大家谈一下他们对这些问题有什么个人的印象，像我们这样子一些大众一样，或者这样一个历史性的回顾，或者产生的一些感慨，就是他们会发出什么样的感慨。还有一个他们毕竟是学者，站在学者理性的角度，他们对这一段医疗体制改革的断代史作出灌溉和评述，有请李玲老师。

　　李玲：明年是中国改革开放30年，所以我想我们利用这个论坛来回顾一下中国医改30年确确实实非常有意义。我们谈到中国医改30年，把这个背景放大一点，全世界在那个时候开了一个会议，人人享有医疗保健，是当时那个会议上发起的，当时那个会议的背景，实际上是总结中国的医疗卫生体制的经验，把中国推为模式，就是如何在解决基本医疗服务，就是创造了适合国情的，能为全民提供基本医疗服务这么一个模式。可以说，从78年到现在的30年，世界各国的医疗卫生体制都发生了很大的变化，那么应该说都是在往好的方向走，很多国家都是学的中国当时的经验，而在中国经验的基础上，他们又探索到适合他们本国国情的，比如泰国、墨西哥、印度都取得了好的进展，大家可以看一看，78年当时全球医疗卫生的绩效和当时的情况，和今天已经不是一个水准。

　　中国恰恰是逆流而动，走了另外一条路，我们中国当时从78年到今天走的路，跟我们经济体制改革联系在一起的，所以我们的医改是经济改革的一个部分，所以如果把我们的医改分成几段来看，我们从80年代初到90年代初，基本上当时中国的改革就是分权让利，我也不管了，你怎么活怎么活，到市场上找钱吧。所以这个分权让利，我们在农村是成功的，应该说在当时的情况下，现在30年以后又有一个不同的评价，调动了农民的积极性，在当时的企业有一定的收效。但是医疗是有一定的特色的，我们当时把医院相当于一般的企业，让他去市场上找钱去，如果辨证来看，结合当时70年代末、80年代初，中国当时医院的问题是住院难、手术难，也就是我们的医疗资源部够，也许这种分权让利的手段，确确实实调动了医生、医院的积极性，也调动了社会资源进入医疗领域，确确实实当时是缓解了当时看病存在的问题。

　　但是我觉得，如果我们现在回头来总结当时的经验教训的话，我们在放权让利的同时，没有对医疗卫生的特殊性有充分的认识，而且没有配套的措施，也就是说你把这个权和利让给了医院，让给了医生以后，你没有配套的措施来监督管理他，他必定会走到极端，就会走到一个物极必反的程度。所以我觉得这是我们应该值得的教训，90年代以后，大家也知道，所谓我们经济改革深化的过程，同时也是我们医改深化的过程，那么首先就是94年是我们财政分税制度改革，这个其实对中国的医疗有巨大的影响，因为分税制以后，实权、财权的划分以后，公共卫生的责任、基本医疗的责任都是到地方政府，那么我们地方政府的财政收入是完全不一样的，所以势必加大了我们医疗的不公平性。

　　另外一个，我们90年代以后，地方政府的激励指标是非常强烈的，是以GDP来考核他们的激励指标，所以地方政府应该说都没有太大的积极性来管他们的医疗卫生，所以非常极端的例子，就在我们下面调查的，就是你问一个县的县长，他能把他那个县有多少牛、多少羊，哪怕有多少鸡他都如数家珍的告诉你，因为是算在GDP里面的，但是他不知道有多少人。所以我想在90年代以后，这种考核体制下，医疗是进一步放松，而且也涉及到比较核心的产权的改革，因为90年代当时是整个是国有企业的产权改革，所以不可避免的有很多产权改革，所以我们也有很多的地方政府把医院处置掉。

　　所以弊端我就不详谈了，但是我想任何事物都是有两个方面的，一些地方的尝试，我觉得也为其他地方的改革提供了非常好的可借鉴的经验。医改的转折点，如果我们回头看30年的改革，应该是03年，SARS爆发，应该给我们的政府和老百姓都是一次警告，就是仅仅抓经济是远远不行的，经济社会发展是联系在一起的，新一任政府的登台扭转了我们的方案，到现在我们的医改方案出来了，应该说我们正在吸取我们从建国49年到现在正反两个方面的经验和教训，如何真正能够创造中国特色的医疗改革模式，让老百姓获利。

　　葛延风：在过去经常有人问我，批评了中国前些年的医疗卫生体制的变革，很多人讲，难道你没有看见我们现在医院的大楼越盖越高，我们医院的设备越来越好吗？如果我们单纯从技术指标来看，那我们现在要比改革开放前，或者改革开放初期不知道要好多少。过去很多看不了的病，现在都能看了，过去很多做不了的检查现在都能做了，如果单从技术上，确实我们的成就极其巨大。但是对一个国家和社会来讲，衡量一个国家和一个社会的医疗卫生制度是好还是坏，或者说是往好的方向变了，还是往差的方向变了，我觉得最核心的指标只能是两个，一个是公平性，一个是绩效。

　　那么从公平性，也就是说如果说你整个技术水平提高了，但是只有少数人能够享用，而大部分的老百姓跟这个高技术层面这个东西无关，显然这个制度是有问题的，另外要考虑健康绩效，也就是说你既定投入效所获得的全民健康成果的改善程度。在改革开放初期，那个时候我们GDP总量很低，比如80年，全世界卫生总费用占GDP的比重也很低，但是我们当时的基本健康指标，比如平均寿命、婴儿死亡率等等数据已经达到了中等发达国家的水平，改革开放以来，我们的GDP增长是全世界有目共睹的，我们是最快的，同时，我们卫生总费用的增长速度占GDP的比重的增长速度，也是几乎是可比国家当中最快的。

　　但是，我们一些基本的健康指标的改善程度，却是在可比国家当中是比较慢的，甚至是最慢的。那么这就是说我们花了很多的钱，并没有实现一个很好的国民健康结果，如果按这两个指标来看我们确实有问题，为什么出问题？简单来说，我同意李玲教授刚才的判断，我觉得这些年，我们是以经济建设为主导，那么在医疗卫生领域，也就是说不宜市场化的领域也完全放开，像办企业一样，像抓经济一样抓医疗卫生，医疗卫生本身是一个公益性的事业，但是我们却想着如果通过医疗事业挣钱、创造财富，显然方向是有问题的。

　　所以这也是为什么陈部长的讲话里面明确的提出来，医疗卫生事业坚持公益性、公益目标，当时十七大明确提出来，至少从最近这几年的情况来看，我们认真的总结了像李玲教授讲的，总结了正反两个经验的教训，开始扭转不良的形象，往好的方向发展。

　　李玲：补充一下，刚才葛部长讲的非常好。其实我们在医疗领域一直混淆了两个概念，所谓效率，我们刚才谈到公平和效率，在医疗这个领域，它的宏观效率和微观效率是不一样的，中国过去30年的经验和教训，包括美国的都可以看出，比如美国的微观效率非常高，他引领世界的医疗技术水平，占的GDP的比重也是最高的，16%的GDP。但是，他的宏观效率不高，那么怎么来定义宏观效率和微观效率呢？效率就是整个社会，如何用最小的投入达到最好的健康的绩效，那么微观效率实际上是医院和医生医疗机构这个层次，我们现在医院是以他的利润体现他的微观效率，就是也就是说他如何以最小的成本得到最大的投入。

　　在很多领域，微观效率和宏观效率是一致的，在我们一般的消费品领域，微观和宏观的效率是一致的，但在医疗不是的，在医疗的话，不见得你多吃药，多做手术，多住院你的健康绩效就高。所以我们现在可能如果从医院来说，微观效率非常高，我们医院的发展速度巨快，我们短短的其实真正的发展是90年代以后，短短的十几年时间内，我们现在医院的硬件绝对都是世界一流的，甚至是超过世界一流水准的，美国很多的医院都达不到我们现在的硬件水平。

　　但是，确确实实我们的宏观效率不够，我们用了最多的钱没有能够为最多的人提供服务，我们看一个病很贵，入了很多的资源，而且来造出很多病来，病越看越多，最终没有能够改善我们的健康的绩效，我想这个是我们应该要注意的问题。

　　主持人章敬平：李老师和葛部长刚刚给我们讲的观点，其实我们过去在一些南方周末或者其他的媒体当中，我们好象也看到李老师把她刚刚的观点，其实在过去的很多报道当中也阐述过，葛部长在其他的一些发言场合也说，再一次的阐述了他过去的观点。从我们这个新闻媒体和一般网友的认知的角度，就是我们对这种非常严谨和理性的学术的思维和体系，接受起来还是有障碍的，所以我们想请李老师，结合她自己的个人的成长经历，然后从她学者和个人的生活的经历当中，把她有意思的印象和印记和这样的观点联合起来，让我们比较浅白的接受。葛部长也用同样的方式结合你的经验来说说的，因为李玲老师的老家，她父亲的老家好像在宿迁，我们过去说宿迁医改这样的地方，李玲老师本人也在美国读书的，然后在美国有很多游学的，和教书的经历，所以我想她肯定在很多问题上有很多的反差，她人生有很多的经验，那么这些经验和她的学理之间的关系到底是怎么平衡的，我想还是从这样一些方面让我们听起来是不是更有趣一些。

　　李玲：你总是给我们很多难题，不好回答。我想在任何一个，我觉得人不可能超脱当时社会发展的，有一种社会的思潮会对大家有影响，我们很容易会顺着这个思潮很难跳跃。我倒觉得我在国外有一定的收获，是什么呢？我记得我出国以后，其实我当时满脑子都是在国内的那种思维方式，出去就是，尤其当时80年代中，美国和中国的反差是非常大的，所以我总是觉得国外什么都好，我们什么都不好，我印象非常深，我当时在思杭做项目，又老生常谈，当时被教育管束成这样的，中国什么都不好。有一个学者非常严肃的跟我讲，你们为什么不好？你们的医疗至少非常的好，比印度强多了，当时世界上是推广你们的经验的，那个当时对我的震撼非常大。因为我觉得我们当时现在的话来说是妄自菲薄，当时真的觉得我们还有好的东西？那个学者跟我谈了以后，我回头查当时的很多资料，中国的经验，我觉得对我有很大的启发。

　　我刚才为什么讲，我说我们现在的医改方案提到创新的东西不多呢，其实中国人是很有创新能力的，我们49年建立的医疗体制，在城市在很大的程度上学了苏联的医疗体制，但是我们有很大的创新，我们当时是基于单位为基础的医疗保障体系，所以可能一两千人的工厂，弄一个高中生或者中专生毕业的所谓医务人员，或者卫生所，一个诊所，起到了保健，给这个我们所谓的四个区的医生，我们当时是以单位为基础的，就是给这么多的人提供了最基本的医疗保障，简单的工伤事故处理，小病小灾都能解决了，我觉得这就是我们的创新，我们找到了最适合我们特点，又有中医的理念文化，预防为主的方式。那么在农村赤脚医生制度绝对是中国的自主创新，现在全世界还在推中国的经验。

　　所以我觉得如果说回答你刚才的问题，我觉得我们如何应该从我们过去的经验里面，能够继续发扬光大，回复到原来是不可能的，因为社会经济的条件完全不一样了，但是我觉得创新的意思和思想应该在那，这样我觉得我们才可能走得更好。

　　葛延风：你这个题目是比较难回答，其实要说对30年变迁的一些看法，我这个脑子里边会跳回到30多年之前，比如我小的时候，那个时候我的老家在山东郓城县，到现在经济还不太发达，但是小的时候，比如我周围的人很少有谁说有了病以后都敢去医院，当时那个时候医院的水平比较低，检查手段比较差，药品的品种比较少，但是至少老百姓有了病以后，都能够到医疗服务机构看病，吃上药。之所以能够做到这一点，两个原因，一个当时比如我们在农村，有传统的合作医疗制度，在城市里面有职工老保医疗和工作医疗，把大部分的人覆盖了。即使没有这几种保障制度，因为我们当时的医疗服务体系政府是有补贴的，即使一个人没有参加任何保障制度，他到医院看病，他只是负担成本的一部分，换句话说，我们当时的整个医疗服务体系本身就有承担了保障职能。

　　那么现在，我们比如在2000年，最近2、3年的情况大幅度好转了，比如在几年以前，2000年卫生部的第三次卫生服务调查，有将近一半的人有病不敢去医院，将近30%的人该住院不住院，为什么？他没有医疗保障，没有一个好的保障制度。所以我觉得这些年问题表现最本质的还是我们整个医疗保障制度没有在整个经济体制发生变革的情况下，去探索一种新的好的，或者一个合理的出路，当然，最近两年的情况有了大幅度的好转。

　　所以我觉得下一步改革的重点，或者发展的重点，一定要建立一个好的保障制度，或者是费用承担机制，让老百姓生了病以后，不能够完全靠家庭和个人掏腰包，这是我们需要强调的一点。另外一点，我们这些年来经济虽然发展的很快，你看我们现在像北京、上海这些城市，跟欧洲那些城市似乎已经没有太大区别了，你看很多甚至比很多的欧洲城市发展的还要好，但是总体上我们还是一个收入水平比较低的国家，比如说我们现在人均GDP刚到两千美元。这种情况下，我们下一步的医疗卫生，事业的重点还必须集中于公共卫生服务和基本医疗保障，只要走靠高新技术来解决满足老百姓高端需求，只有这条路是行不通的，这个问题上，不光我们政府要有清醒的认识，我们老百姓也对这个问题不能期望过高，不能期望我们以后什么病都可以治，什么技术都可以用，这是行不通的，不现实的。

　　包括技术路线选择上，我们更多的强调适宜技术。

　　李玲：我是特别赞成葛部长讲的，我想补充的就是我们的创新点恰恰就是这一点上，因为看病贵、看病难是全球的，世界难题，不是中国面临的，美国投入了那么多的资源，其实他一样的看病贵看病难，我想任何一个人到美国看过病以后，可能回来会讲到，其实在中国还不错，因为什么时候你想去看病都能看，在美国排队都没门，得在家等。

　　那么为什么会有全球看病贵、看病难的问题？我觉得这是其实是我们应该反思的是工业革命以后，整个西方文明的模式。西医其实是工业革命以后的产物，他其实是把人跟一个机器是一样的，哪里不行了，就对抗性的治疗，就用药用化疗，又切又割，像换零部件、修理零部件这样的。但是中医其实是我们中国文化的一部分，中医和中国文化是一个整体的、系统的，生命是一个整体。所以我们这种和谐概念，人与自然的和谐，人与人之间的和谐，人内部的各个器官也是一个和谐的有机体。所以如果我们的医改不改变医疗模式，从根本上能够，当然这不是一天之内就能改变，我觉得我们如果不在这个方面下工夫的话，多少资源投进去，那病是看不完的，越看越多，而且这个病治完了又把那个病引起来了。所以我觉得模式上的创新，我们中国应该来做，而我们如果说总结我们当时49年到78年的经验，恰恰就是模式上的，除了这个机制，就是所谓体制的创新，模式上我们当时就是创新的，因为我们当时也受制于当时的经济条件，我们走不了高精专的路，但是我们走的是适宜技术，就是为老百姓提供最基本的。

　　我印象中很深，我那个时候上中小学的时候，每到春天或者是换季节的时候，每天进学校，学校门口就是一大桶板蓝根水，那个板蓝根也是我们自己采的，洗干净学校烧好了搁在那，每天喝一碗，因为那个时候有流行性脑炎，靠那种方式打预防针，也是地方政府组织的，一下子排队都打完了。所以我在美国养我女儿的时候，我觉得美国的成本太高了，不光是打针，而且要花多少时间，从小到大那么多的免疫，我都要开车每次送她打针，来回折腾，我觉得这些都是我们要考虑的医改模式的转变提供方式的改变。

　　主持人章敬平：通过刚刚这段时间，就是李老师和葛部长，通过他们个人的人生经验和他们学术思维，给我们做了这样一个整理。我们最后进行一个小的阶段的概括，请两位老师给我们简单的概括一下，通过这30年，乃至更长的这样一个历史变迁的梳理，我们对比陈部长给出的报告，我们看这个报告从历史到底做出了什么样的反思、继承、批判和发展？

　　葛延风：这个问题太难以回答了。其实我觉得应该说在这个里边，对这些基本的问题都已经有了比较明确的态度，比如说要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务。这里面有既有追求公平的含义，也有保什么的，我们保障干预重点是什么的含义，就是说基本的医疗卫生服务而不是高端的，而不是说我们什么都能保。然后在实施方式上，我们过去，像刚才谈到的，我们在过去有那么一段时间，政府责任全面弱化，下一步针对这些政府责任弱化带来的一些问题和不良的后果，陈部长在讲话当中明确提出来了要强化政府责任，尤其要强化政府的投入以及监管的责任。再就是我们医疗卫生的服务系统，这个问题可能待会儿其他的问题当中我们还会谈到，对医疗服务系统到底怎么组织和管理也提出了非常明确的态度，就是一定要强调公益性，因为如果没有追求公益目标的医疗服务系统，只要医疗卫生服务体制改革获得健康发展也是不太可能的。总体上陈部长的报告在大的问题上，应该说对过去的经验和教训，都有了回应。

　　李玲：给我们难题，你这个题目比较大，所以可以大一点回答。我想如果回顾过去的话，我们把目光放远一点，人类社会一步步发展，是大家奋斗的目标，无数人代代奋斗的目标都是美好社会，而这个美好社会一定是公平、正义、和谐，病有所医，得了病以后能够得到基本的医疗保障这是美好社会里面最基本的内容。那么我们也在中国，也是从49年以后，也进行了艰难的探索，我觉得我们也有正反两个方面的经验，那么我觉得只要是真正能够把握人类社会发展的规律，医疗卫生的规律，真正以人为本，我觉得医改就一定能成功。

　　主持人章敬平：下面我们进入今天讨论的第三个议题，就是回顾一下今年医改讨论的一些焦点，2007年，就是中国有很多问题都成为中国乃至世界的焦点，我们自己的国家来说，我们2007年医疗体制改革，在新闻媒体的眼中肯定是我们今年所关注的话题了。在讨论医疗体制改革到底应该怎么改的时候，有很多很多的观点，然后我们新闻媒体是喜欢贴标签的，我们会说有政府主导派，有市场主导派，所以在我来之前，我的一个同事跟我说，他说你到那里据，嘉宾是谁？我说是李玲老师和葛延风部长，他说他们两个都是一派的，都是政府主导派的，也没有交锋，然后我们的话题今天讨论的，刚刚开始不久我发现对话节目的主编，他也坐到了我们后面，他其实是想从对话的角度来看待的，那么对话所有的编导和主编，他们最渴望看到的就是交锋，就是有不同的观点，所以大家今天看到李老师和葛部长统一阵营。

　　李玲：这个我觉得都是你们媒体为了吸眼球的方法，吵起来你们才热闹。

　　主持人章敬平：所以我觉得从新闻媒体的角度是往往这样的，会忽略很多的细节，还是从大的角度看各位学者所把持的观点。比如前几点大家所关心的，就是说医改的焦点到底在什么方向，当时大家就关于说产权改革是不是焦点问题，那么今年以来，关于产权改革的争论声音慢慢比较小，大家好像还是从意识形态，或者说，假如说产权和意识形态是有关联的话，大家实际上是从这样一个比较宏大的意识形态的话题转成了具体而微的一些技术层面的讨论。那么我们今天还是从这样的一个焦点话题开始，就是说陈部长的这样一个医改报告，出来之后有一些看过报告的人就说，这个报告基本上和李玲老师所提供的报告，从基本思路上来讲基本上是一个翻版，我不知道这个之间到底有什么差别，所以我们想请李玲老师和葛部长，从他们自己当时所提出的报告的方案，和今天这个方案的对比当中，然后再回顾一下，就是今年以来大家关于医改道路选择的一些讨论。

　　李玲：这个问题好像又有一点不好回答，有点让我王婆卖瓜自卖自夸的嫌疑。因为敬平是媒体界的，我想批他，不是批媒体界，我觉得还是市场有很大的激励作用，我们是一个快速变化的社会，也是媒体必然得吸眼球，就必须喜欢醒目的，能耸人听闻的，就能吸引人，所以忽略了很多我们共同的东西，或者说实际上我们建设和谐社会，我们更多的其实是互相很多观点，就是观点中有很多相象的东西，只是提法不一样。我想近年来，医改主要的争论其实应该还是说大家都是想如何用最少的钱能解决问题，我觉得这是一个共同的东西，但是一贴上市场化，一贴上政府派以后，好像就有一点意识形态化了，我觉得可能这不是一个解决问题的比较好的方法。我更希望你们媒体以后能多做一点比较细致的工作，像我刚才谈的，你看你们陈部长的报告你们几个标签上，就是有误导的嫌疑，至少是没有能全面的反应问题。

　　我想葛部长和我共同的，我们很荣幸被按上了政府派的标签。其实我的观点一直是政府主导，但是要充分利用市场机制，我想这是两个层次，宏观层次的要政府组织资源，政府来监督管理这个医疗服务的提供方，和以及相关的药品、人才的培养等等，但是微观机制上，要尽可能的利用现代管理机制，也可以找市场机制，如何用最少的钱为更多的人提供服务，这其实一直是我的观点。

　　我觉得也很荣幸，在这次陈部长提出的医改方案里面，我觉得很多我们的理念是在里面得到体现的，这个本身也是北大方案，集大家智慧的结晶。如果说你刚才谈到，比如说谈到我这个宿迁，宿迁这个也是好像最好媒体不要公布，因为我也是从宿迁调查完了以后，跟我父亲讲我去了宿迁，我父亲告诉我，他的祖辈是宿迁人，那祖籍是宿迁，但是我自己从来不知道，在我去宿迁之前从来不知道。我想你还是希望听一听关于宿迁改革等等。

　　我想宿迁改革是一个很好的尝试，最近已经提升到昆明当书记了，我们在报告里面充分肯定了他很多好的东西，但是我还是仍然坚持，医改在这么一个穷困的地区用市场化是绝对解决不了问题的，我不同意你的观点，也许在富裕的地区可以更多的引入市场的机制，因为有偿付能力，而在贫穷的地区，本身就没钱，你让市场化谁来买单？谁来给他们提供保障？更多可能应该是政府的责任。

　　而宿迁的改革，这个医改实际上是整个经济改革的一部分，应该说我不仅仅认同宿迁的医改，他不能解决老百姓看病的问题，就是看病贵的问题，也许能解决看病难的问题，因为资源很大的丰富了。其实我觉得我可能更不赞成的，从更大的层面上，我觉得宿迁的改革模式不对，我们现在看到确实是不对的模式，宿迁是一个苏北欠发达地区，交通非常不便利，那么他也用叫招商引资，当时我们在跟他的卫生局长谈的时候，他都在一边跟我们谈，一边在处理招商引资，卫生局的招商引资计划是一年要五千万。也就是说他整个的一切的发展目标是以经济发展为走向的，连卫生局都在招商引资，大家可以想一想，卫生他放在哪了？他改革到底是为老百姓能看得起病，还是政府在摆脱责任。

　　葛延风：从第一点上，我同意李玲教授一开始讲的，你们老把我们分成这个派那个派，过多的注重到了分歧，过少的看到了大家的共识，其实共识是有很多的，李玲教授刚才讲的，至少所有的研究者也好，所有的各个政府部门也好，都希望我们医疗卫生事业变得更加公平，我们的医疗卫生的投入变得绩效更高，也就是既定投入效的国民效果更好。那么具体手段上，从大的方面强化政府责任，这个也是所有人的共识，所有人都认识到，你们认定的市场派还是你们认定的政府派，大家都认为要想让医疗卫生事业获得健康发展，必须强化政府责任，尤其是政府的投入责任，这些都是共识。另外，政府的监管、规划这些都是共识，有没有分歧？有分歧，但是这个分歧并不是像简单说的，我们的分歧我和李玲教授我们就认为必须所有的东西都是政府主导，都是政府来办，市场派或者你们认定的市场派，他们认为所有的东西都必须或只能交给市场，不是这样的。

　　只不过比如我们在有些方面要发挥政府责任，另外有一些人可能认为更多的发挥市场机制，可能是差别在这里。其实要说微观的分歧或者争论点非常多。我曾经大概理过10多个问题，大家都有分歧的，但是因为时间关系，我就不一个一个的讲了。比如在医疗保障的或者卫生干预重点方面到底是大病还是常见病、多发病，这个问题一直有分歧，比如有人认为，比如我就认为，我不知道李玲教授，她可以谈她的观点。我认为基于中国目前的经济条件，我们有政府所主导的保障，只能优先解决常见病和多发病问题，有些人主张，我们现在说大病花钱多，老百姓负担不了，应该是优先解决大病，从我们国家目前的整个经济能力来看，优先解决大病问题的路子是走不通的，应当是优先解决常见病和多发病，在这个基础之上尽可能的创造条件，解决更多人的医疗服务需求。

　　其实更多的，现在比较集中的争论点是在哪呢，也是李玲教授一开始讲的，你们媒体讲的补需方成定局，那么有争论的问题，就是我们下一步整个医疗卫生服务，到底是以公立机构为主，还是以更多的通过市场主体来提供。有人主张政府投钱补需方，然后让他购买市场化市场服务主体所提供的服务，其实可能更多的分歧是在这里，比如我可能更多的主张，我们医疗卫生服务系统应当是以公立机构为主导，以追求公益目标的公立机构为主导，由他来提供服务。在这个过程当中，我们可以供需双方都补，然后比如形成一定的什么，但是绝对不可以以盈利性的私人部门为主导，这是我到哪里都讲的观点。

　　为什么我要坚持这样的东西，当然你找到其他的学者，他们可能讲出他的稀有，我简单的阐述一下我的理由。我觉得这里面最核心的一点，就是如果你让医疗服务部门以盈利性的私人机构为主，他的利益冲突问题不可避免，因为对一个国家和社会来讲，什么情况下结果是最好的？那就是老百姓少生病不生病，但是如果一个社会当中提供医疗卫生服务的是以追求利润为主的这些部门，什么结果对他们是最好的？那就是老百姓多生病，生大病，没有病人他要想方设法造病人，为什么出现这种情况？就是利益冲突，所以我觉得在整个所有的公共政策设计当中，避免利益冲突是一定要坚持的基本原则。我想讲一个故事，我不知道大家在其他的书里面读过没有，说当年英国往澳大利亚移民的时候，他们委托商船，一个人给这个船长多少钱，说你给我拉到澳大利亚去，后来船长发现，他把这些人健康的拉过去以后，他的成本非常高，因为这些人要吃，生了病以后还要给他们治病，干脆让他们早早死要，他有很大的财产。后来发现不行，就采取到岸付费的方式，拉到一个人给你多少钱，船商的利益和被运者的利益绑在一起了，所以死亡率大大的降低。但是一开始利益是冲突的，我把你拉过去，路上管你吃、喝、有病还要治，你健康的过去了，我剩的钱少了，所以公共建设设计方面一定要避免利益冲突。

　　医疗卫生领域也是一样我们必须认识到这一点，你如果在一个社会当中，让盈利性的私人部门为主提供服务，不可能产生好的结果，这个从国际经验充分表明了这一点。李玲教授经常在很多会上讲，谁能不能找出一个以盈利性私人部门为主成功的例子？找不着，在全世界，古今中外都找不着。刚才还谈到产权改革的问题，产权改革最近一段时间吵的不响了，前一段时间吵的比较响，很多人讲对公立医疗服务要产权改革，我觉得公立医疗服务机构产权改革的问题上，说得不客气的话这是一个伪命题，为什么是伪命题？产权的核心是什么？含义是什么？产权是剩余所取权和储蓄权，我们的公立机构是追求公益目标的，不是增值的，既然不是增值产权有什么意义？所以我觉得这个命题本身是一个伪命题。

　　李玲：我接着他再补充一下，我觉得他刚才讲到的利益的考虑上，甚至利益兼容，为什么我也是一贯在强调，像公立医疗机构在医疗领域有更好的医疗机构，这也是刚才葛部长讲的，从各国的经验来看，在医疗这个领域是三方的博弈，就是保险、医生和病人，三方博弈里面所有的激励机制是什么？医生会想方设法的多看病人，多提供服务才能多拿到钱，昨天晚上的焦点访谈，就是我们国内的一个医院，造出很多，就是他们在开始按病种付费，然后比如胃出血，出血的和输血的是小病，中间的定价差别是三千块，你看到医院全造假了，全输血了。这个问题并不是中国的医生道德品质特别差，全世界都是这样，在三方博弈中，你给医院的激励机制就是他提供越多的服务，他能拿到的钱越多。昨天还有骗保的问题。病人这边也是，有了保险以后不看白不看的心态，所以他像是不断的推高这个成本的过程，就是一个三方博弈的过程，那么西方过程，尤其是美国，他们在过去100多年来发明了各种各样的招，就是通过保险公司，政府有穷人医疗保险，老年医疗保险，也是提供保险方控制需方，控制供方的行为，比如各种控制方法的指南等等，但是各种过程，因为医疗的领域，提供方是关键方，有信息优势，所以你跟他博弈的过程你是不可能赢的。所以在这个博弈的过程反而加上了监督的成本，所以一步步的推动了成本，这是西方普遍面临看病贵、看病难的症结。

　　我们的医改里面一定要打破这个症结，如果还顺着这个路走走不出去，没有什么比别人更好，我们可以说有所有别人的弱势没有强势。还是要回归公立的医疗机构，公立的医疗机构是前苏联发明的，这是人类机制上和制度上的创新，是把保障和保险和医疗服务合二为一，这样的话，国家承担医院提供让医生体现的是国家为老百姓提供健康的职能，不是利益，不是一个经济利益的驱动，所以的话，他的最终利益兼容了，不会给你造病，而且会预防。病是治不完的，尤其现在的重大疾病，监管我们的科学技术在发展，过去20年来，这个科技发展非常快，但是治疗癌症，比如胃癌，这是我们北大医学部的校长，也是北大的校长，他做的研究，过去20年，治疗胃癌的手术费呈百倍的上涨，但是存活率没有改变，五年的存活率没有改变，那么所有科学技术的提高，改变的是他生存的质量，也就是说他不像过去那么痛苦，当然，这也是一个很大的改进，但是我们在资源匮乏的时候，是不是要把所有的钱投到这方面，我们为什么不把更多的资源投入到前端，教育人民有更好的健康的生活方式，不得病、少得病、得轻病，在前面就把这个大病的风险降低。

　　那么我觉得我们最终的医保其实是应该给老百姓提供一个连续的、连贯的，就是说从未病开始就防治的健康保障体系，这才能适合我们中国的特点，如果都把小病拖成大病，然后医院的激励机制又是多提供服务才能多得到钱，那这个病是治不完的。

　　主持人章敬平：在陈部长的报告中提出来，要立足中国国情，刚才李玲老师说到了宿迁，中国的国情宿迁很穷，但是上海很富，那么我们中国的国情到底是哪一个地区的国情，或者像这种国情上的差异应该有什么办法解决？

　　李玲：从目前的医改方案里面，只是提出了目标方向，去年也是这个论坛我讲的，我们的目标模式明确以后，就是要为老百姓提供基本医疗保障，我觉得各地是可以试点的，完全可以根据他们当时的经济发展条件，他们的行政管理能力，他们的医疗资源的现有情况来探索核实他们当地的情况，如何用最低的成本为老百姓提供保障的制度。

　　我们在上面调研中，我觉得中国的西部地区正在创造中国特色的医疗模式，我觉得他们有非常多的很好的试点。

　　葛延风：你们不老希望我跟李玲教授有分歧吗？现在有了。其实我觉得在中国大家都知道，我们城乡之间、地区之间差别非常大，我觉得如果说在前期的试点，或者说摸索过程当中应当鼓励地方创新，但是一旦形成一个国家性的制度，我不赞成再搞城乡有别和地区有别，因为卫生政策属于一个公共政策，或者享有基本的医疗卫生服务，这是公民的基本社会权利，那么既然是公民的社会权利，或者是提供基本的卫生服务，医疗卫生保障是政府责任，那么就应当尽可能的追求城乡之间、地区之间的一致，而不应当再强调城乡有别，因地制宜。当然，由于中国地区之间、城乡之间发展差别非常大，一下子，比如我们搞的完全一致不可能，但是应当尽可能的，比如通过强化一般性的转移支付，或者加上起来的手段尽可能的实现一致。类似我们的教育一样，九年制的义务教育，应当在全国同步实施、同步推开，当然有一些西部地区可能由于方方面面的差异，可能一下子做不到，我们可以给他稍稍缓一点，个别的东部地区发展水平好了，率先走到12年是允许的，但是总体上的目标和方向应当是一致的。

　　李玲：你非要找出一点不同来，其实我觉得还是没有不同，你这个是一个长期目标，不可能一蹴而就，我觉得这个陈部长的报告里面讲了，最终是要给城乡居民提供均等化的服务，这个我当然赞成。但是咱们设想一下，现在城乡的差别是五倍，就是城市居民和农村居民的医疗费用的差别是五倍，我们不可能一夜之间把这五倍的，哪怕你中央政府把钱的五倍投进去，还有人呢，要提供服务的人，教育我觉得相对于医疗要标准化一点，要简单一点，我觉得我们还是没有差别，差别在于短期和长期。

　　主持人章敬平：策略的选择，在讨论医改的一些方案和路径选择的时候，李玲老师有一个关于信息化的观点，我周围的很多同事比较赞成这个观点，所以我想李玲老师向在座的诸位说一说她对医疗信息化的一些基本的观点，然后我们再请葛部长对李玲老师的观点进行一个评价。

　　李玲：对，我是非常主张信息化，我觉得信息化是中华民族最好的机遇。我刚才谈了，工业革命以后，整个的西方文明是主流文明，咱们到了1840年挨打以后，基本上是对我们传统文化的一个全盘的否定，因为我们落后，是因为我们文化的落后。但是我想到今天，可能大家有不同的看法了，东方文明也有它巨大的生命力，而目前西方文明为主导的，他造成的过度的竞争，过度的物质化，以及对资源的破坏，对环境的破坏的弊端日益显著。现在全球都在试图从东方文明里面试图找到解决我们目前我们人类面临的难题。为什么说信息化是中华民族的机会？我们可以看，为什么东方文化包括中医，中医是东方文化的一部分，过去工业革命以后一直是处于挨打的地位，因为说你不科学，没有办法像西方文明这样证明结果。差别在于他们是两个不同的文明体系，西方是科学的、定量的、微观化的，而东方呢，应该说我们中国文化其实是整体的、系统的，所以任何一个仪器非要来量整体的和系统的，你没有手段，而没有手段不代表我们这个东西是不好的，是你过去没有方法。

　　信息化恰恰是一个总体的、系统的，和我们的文明是相匹配的，那么我觉得我们利用信息化、系统化可以从几个程度上证明我们的发展，第一对于整个的东方文明，东方文化，中医如何现代化，不仅仅是科学化，是现代化的问题，因为信息化是全息的，综合的、整体的，能够给我们提供更好的手段，来使我们古老的文明现代化。第二个我觉得信息化给我们提供了全新的管理和服务体规的体制，我们过去一谈到计划经济，大家可能普遍的认为计划经济就不好，确实，当时为什么计划经济没有成功呢？我想很大的程度上，它的目标其实是好的，而是手段的缺乏。因为你要做计划，你需要信息的充分披露，你才能做好的计划。没有信息你做什么计划？那么当时在我们尝试探索计划经济的时候，我们是没有这个手段的，所以你一计划就变化了僵化，所以就出现了很多的问题。

　　但是，信息化恰恰给计划，或者说给这个管理带来了一个全新的手段和模式，那么我已经写了一些文章，关于美国老病医院，就是他们的退伍军人医院，也是公立医院，恰恰借助信息化的平台，重构了公立医院的体系，过去跟我们一样的公立医院体系，效率不好等等的弊端，但是90年代以后，重构医院体系，明确了目标，配套的手段，尤其是建立了一个非常好的信息化系统，病人的信息、医生的信息、医院的管理信息、物流信息，然后在这个平台的基础上又有综合的信息系统，而且所有的信息共享以后，使得这个退伍医院成为全球公立医院的典范，用最低的成本创造最好的服务，而且还创造很多新的模式，把公共服务、公共卫生和基本医疗都能合到一起，比如你在看一个糖尿病病人的话，这个计算机达到人机对话，就可以跳出一个屏幕来告诉你，这是二期糖尿病病人，建议你治疗有哪些，这样让医生有一个更好的服务。同时还有一个框架跳出来，糖尿病二期生活方式是非常重要的，所以建议饮食有哪些，这是非常好的机遇。

　　那么我们中国现在的机遇是什么？我们有完整的公立医院的体系，如果我们建筑了这个信息化平台以后，我们可以最大规模的利用现代化手段，现代信息的手段，解决我们目前管理的瓶颈，资源不够，好医生、好医院不够的这些瓶颈。那么这些对于我们是机遇在于我们的体制，我们中国文化里面大与统的体制使得我们可以做，比如美国已经创立出退伍军人医疗体系里面好的模式，但是他没有办法推广，因为他的医院是主要以私立医院为主的，而各个私立医院是以教会为背景的，所以利益不是一致的，没有共同的利益是很难在一个平台上共享资源的。所以我觉得这对于我们是非常好的机遇，我觉得我们的医改应该抓住这个机遇。

　　葛延风：讲实话，我不太懂信息化的问题，但是听了李玲教授刚才讲的，包括看她写的一些东西，我非常赞同这一点，像一开始我们这个节目刚开始的时候讲的，你大的问题明确了，方向对了，你要能保证这个事业健康发展，还必须有好的具体的制度，那么建立一个好的信息化的体系或者一个管理系统，那这都是非常非常必要的，甚至在某种程度上甚至是决定成败的。比方说现在大家都知道，下一步的改革过程当中要增加政府投入，但是政府的投入投向哪里，怎么保证政府的投入最后变成老百姓的福利，一系列的问题，如果没有一个有效的手段，没有一个好的定价机制，没有一个好的信息反馈机制的话，很可能会出问题，等于政府投了白投。但是反过来，如果我们建立一个好的系统，让政府的投入真正投在最合适的地方，真正让它变为老百姓通过合理的定价机制变为老百姓的福利，或者说在政府的投入资金的使用过程当中，我们进行有效的监管，确保它不被滥用，这些问题都会直接决定着我们医疗卫生事业的成败。

　　主持人章敬平：我今天在来之前，李玲老师说我们是不是可以讨论一下中医的问题，我当时觉得中医的问题跟我要讨论的医疗体制改革的问题有什么关系，所以我老是回避这个问题，刚才李玲老师自己按耐不住，说信息化的时候，还是把中医的问题提出来了，所以我们想让李玲充分的谈一下，中医和医疗改革体制的关系？

　　李玲：谢谢你给我这个机会，其实我前面已经不断的讲，前面讲到医疗模式的转变，其实医疗模式的转变的所谓转变，就是应该往我们中医这个理念，不是说用中医取代西医，而是这个理念。其实国际上正在转，我们应该是可以更有希望走在前面，因为这其实是我们的理念，我觉得中国文化或者中医这种精华的我们的文明是传统的，但是其实把它放到现在来看，是现代的，甚至可以说是后现代的。它的这种以人为本，因为我们知道，中医是治未病的，不是治病，增强你的抵抗力，激发你自身抵御疾病的方法。我们要把这种治疗疾病为中心的医疗体制，这是目前的医疗体制，要转化为对健康的维护，以健康为中心这样的一个体制。这样的话就可以防患于未来，尽可能让人少得病，不得病，这样的话，我们的很多资源就可以省下来，很多矛盾就可以避免，而这些呢，我刚才讲在其他很多国家，他们正在推广，但是他们推广的难度应该说比我们中国更难，第一，他们没有我们这个文明或者我们这种文化的理念，第二，他们的利益集团太强大，就是他很难推，比如美国这个医改大家都知道，美国的医疗问题都很大，但是你看他这么多年来，整天在喊每次总统选举都是重大议题，但是很难推动，就是利益集团太强大了。我觉得我们中国这次医改一定要借助于这个优势，我觉得中国的文化、中医的理念，信息化的手段，再加上我们人口巨大的规模优势，我觉得中国有希望创造崭新的医疗服务，或者说健康保障模式，我们有希望实现跨越式的发展。

　　主持人章敬平：葛部长今天是坚持带病上岗，在身体很不舒服的情况之下，来给大家进行交流，所以葛部长他说他对李玲老师所说的中医很有同感，请葛部长发表一下你的同感。

　　葛延风：前一段时间社会上对中医，我个人感觉是很不负责任的说法，叫伪科学什么的，其实大家都知道，中医毕竟是我们几千年来中华文明的一个瑰宝。另外，它对于几千年来中国老百姓的健康的贡献也是任何人都否定不了的。当然，你反过来讲，现在比如说有一些中医，有一些行当或者个别的中医，比如他水平低，甚至有一些人、有一些骗子混杂于中医队伍当中是另外一些事情，反过来，其他的行当也存在类似的问题。当然，中医跟西医比，跟李玲教授讲的，整个的逻辑思想是完全不一样的，那你完全不一样的哲学体系、完全不一样的逻辑体系，非用一个评价另一个显然是不对的。

　　当然，我本人对中医不懂，但是我是有了病以后，尽可能的看中医。

　　主持人章敬平：葛部长刚才讲的，中医问题算我们今天的插曲，我们回到今天的正题上。李玲老师在来的时候，精心准备了一份三级医院系统的社会标准，虽然说我不知道应该怎么问她，但是我知道她带着这个资料来一定是有目的的，是希望把这个资料中所蕴含的信息给大家交流和分享的，所以我们还是想请李玲老师说一说。

　　李玲：还是回到昨天我在网上看了一下新的医改框架方案出来，很出人意料的，我觉得没有得到老百姓的一致称赞，好像反而是反对的意见很多，因为醒目的标题是“医改要提价”，就是医疗服务价格要提，我觉得这有一些误导的。因为是有一些综合配套的，就是我们现在医院为什么医生会多开药，多提供检查，多让你治疗呢，因为第一他是以利润的驱动，第二是我们扭曲的所谓的支付体系，就是给医院付钱的时候体系是扭曲的。过去我们政府为了老百姓能够看得起病，把医疗服务的价格是压的很低的，而且这么多年来改变的很少。我查了一下历史资料，比如说像这种静脉注射，大概过去20年来，从五毛钱现在涨到两块钱，就是这么大的一个变化，静脉注射只有两块钱。然后我查的我们现在的基本价格，甲状腺瘤摘除术281，急性阑尾炎的摘除术280多，大家看一下，这么大的手术，一帮人忙活半天，你去剪头都可付到这个钱，另外医院的床位，协和医院的床位现在也才24块钱一个晚上，你在王府井什么地方能住到那样？就是说这样政府把医疗服务价格定的比较低，所以政府给医院的投入又不够，所以医生就得从药里面挣钱，从检查里面挣钱，所以我们现在要把这个体系扭过来，所以第一项就是加大政府投入，不能让医院去从老百姓那乱掏钱，第二是适当提高，我觉得现在这个服务价格是扭曲的，应该是的提高，而这个提高的过程，我相信不会给老百姓带来最终价格的上涨，甚至可能是给老百姓能把价格压下来。因为大家想一想，现在医院在药上15%的提留加成，医院拿15块钱，老百姓得吃100块钱的药，如果这15块钱换一种方法，政府给医院10块钱，把医疗服务的价格提高5块钱，那医院就拿到15块了，不需要老百姓吃100块钱的药，所以最终老百姓是得到实惠的，是一个综合治理的过程。这个我想说明一下，医改成不成功一定取决于能不能让老百姓得到实惠，能不能把政府投的钱最终变成老百姓的福利，而不是又一轮的涨价。

　　主持人章敬平：李玲老师刚刚所讲的这一段，其实对于我们进入今天最后的议题还是显得非常的切题，我们今天最后的议题其实是想讨论一下学者、媒体、公众、政府之间是如何互动的，在这种事关公共利益的医疗体制改革的公共政策的决策过程当中，整个的形成有什么样的意义。我今天一来的时候，跟李玲老师的助理陈博士，就向我批评新闻界的报道很乱，总是把大家的意见给歪曲了，让大家说不清，然后李老师、葛部长都向我们表示，媒体动不动就断章取义，然后把这些问题总是不能够把最核心的、最关键的、最全面的观点展现出来，给公众带来了比较多的误导。我无论如何是新闻界的一员，听了这样的话，又有一些觉得不好意思，因为有一些可能真的是我们搞的不全面，另外可能还是一些本能的抗拒，我就觉得我们真的就这么差吗？我们就没有意义吗？其实我也在想，我们的媒体现在是一个桥梁，像李玲老师，虽然我们对他们的观点有很多断章取义和不完全之处，但是他们的观点通过我们的新闻媒体的播放器其实是放大的，那么在放大的过程当中，社会的公众是有了进一步参与和讨论的可能，那么他们的意见通过我们这样的媒体，其实有时候对政府的进行公共政策的决策的过程当中，其实是有一定的压力的，让政府在这个事关公共利益的公共政策的决策上很审慎。大家知道很多的公共政策出台是非常的快的，那么李玲老师和葛部长在我们讨论之前就谈到，医改报告经过这么长一段时间才弄成了今天这样一个盖头，那么这个过程当中，公众、媒体、学者，我觉得围绕新闻媒体，然后公共一体的形成，我个人觉得还是有一个过程，对公共利益的最大化可能还是有一些相关的作用的。那么我想请李老师和葛部长，就这个问题，给我们在座的今天新闻界的朋友一起分享一下他们的观点。

　　李玲：不好意思，可能刚才对你批评多了一点，但是我觉得中国的媒体界的发展是非常快的，真的了不得，而且对公共政策，最近我们的公共政策制定应该说媒体起了非常好的推动作用。我觉得如果有改进的点，我觉得我们的媒体，其实媒体这个职业也是良性职业，信息是不对称的，因为放大以后，讲错了再弄一个小标题更正人家已经看不到了。那么在媒体这方面，如何能够有一个机制，我也在想这个问题，国外怎么办的，其实还是要有一个长久性，就是跟医生一样，需要一个长久的信誉，那么有长久的信誉就要有退出机制，我觉得我们现在的媒体是不是没有退出机制，什么媒体大概都，只要有耸人听闻的消息，他就能生存，所以我觉得像你们这种名记者，建立长久的、个人的信用，就是说你报出来的东西，有一个信用机制，才有一个长久的问题。媒体还要专业化，比如报医疗的、产业的，因为每个领域还是比较专的，因为我觉得你们现在跨越的面非常的大，也难为你们，也是非常不容易的，中国媒体新闻传媒人员贡献还是很大的，当然也是有一些改动的，我觉得可能这是值得进一步探讨的，就是说学者、媒体、公众如何更好的互动，能够对社会起一个更好的推动作用，而且是正向的推动作用，而不是说把这个水搅的满混的，给大家很多吸引人的东西，但是取向是在哪里，这个可能是值得再探讨的。

　　葛延风：我完全同意李玲教授的观点，其实我就是说媒体减少一点浮躁，当然，浮躁的问题不光是在媒体，其他行当，包括我们说知识分子，我们这个圈子里面也有浮躁，大家都减少一点浮躁，更踏踏实实的做一些调查，把问题搞的更清楚一点，更透彻一点。

　　主持人章敬平：其实可能是我开始问的问题不太准备，我是想通过我们现实所存在的一个情况，然后请两位嘉宾给我们大家一起讨论一下，就是对这种和公共利益关联特别紧密的这样一种公共决策，学者、社会公众还有媒体，就是大家之间应该形成一个什么样的比较良好的互动的机制，形成什么样的模式才可能是比较理想的。

　　李玲：这个问题我可能好象也不能给你答案，因为我很荣幸亲历医改，我觉得确实可以有探讨的，因为比如说你前面，当然你后来没问这个问题，我也知道媒体前面报很多，因为有一个钓鱼台的汇报会，完了以后，可以说那一段时间大概都是不准确的，因为所有参与医改方案的都签了协议的，不能对媒体暴露，所以那个时候，你们满世界讲的，什么我是半个你是一个，七个半、八个半、九个半谈了很多，基本上可以说都是假新闻，也就是说都是误导公众，这不仅仅是我们媒体的问题，还有我们的公共政策，如何应该更向公众开放的问题，与其让假新闻满天飞，可能还牵涉到政府监管的问题，碰到这种问题以后，如何适当的干预，或者能够调整，至少不让不正确的信息广为流传。我想这是我们民主建设的一个部分，这是一个比较长期的工作，我老举一个例子，我在美国的时候，那个时候美国媒体的竞争非常厉害，所以每天都是报杀人放火，像我们新闻联播的主题节目的时候，都是报这种耸人听闻的消息，后来政府的干预是什么？就是要求他的新闻，他三大媒体嘛，三大主体的新闻媒体每天晚上至少报一条好人好事。

　　主持人章敬平：李老师刚刚把问题的核心和矛头指向了政府的信息公开机制，在座的同行可能比较喜欢听这样的话，我们请葛部长就同样的话题谈一谈您的看法。

　　葛延风：再重复一下你的问题，能把你的问题更具体话一点？

　　主持人章敬平：或者请您对刚刚李玲老师所说的一段话做一个回应？

　　葛延风：回到最后的一句话，关于政府的信息公开，其实政府的信息公开我觉得对社会进步，对完善政府决策，对完善老百姓和社会对政府的监督都非常的重要。如果我们倒回头去看，其实改革开放的30年来，应该说我们政府的信息公开步子走得是非常快的，但是和老百姓现在的要求应该说还有不少的距离。当然，政府的信息公开怎么讲呢，我觉得指望他一下子走很快不太现实，但是我们应当是从各个方面尽可能的推进它的发展。因为是这样的，我们要认识到一个现实，这些年以来，我们整个的利益群体、利益关系分化的过于迅速，那么在这种情况之下，当然，政府比如本身必要的政务公开没有什么，假如说我们什么事情都完全靠公众讨论，靠什么的话，能达到一个什么样的结果，我现在讲不清，不是不敢说，很有可能因为现在的利益关系太复杂，利益目标过于多元化，那么在这种情况下，媒体之间、公众之间到底怎么样达成一个平衡，或者怎么样能够更好的实现一个好的政府和社会之间，公众和知识分子之间，公众和媒体之间达成一个平衡，形成一个好的决策机制，我觉得可能是需要研究的问题，因为我觉得我们现在有点过于多元化了。

　　主持人章敬平：回到我们最后的一个小话题上去，就是说还是回到我们所关心的陈部长的医改报告，医改的框架性报告，在你们二位来看，在多大程度上，或者有没有受到学者的争论，媒体的报道的影响？如果有的话体现在哪些方面？

　　葛延风：有，肯定有，因为像这种卫生改革方案的制定，作为一种公共政策或者社会政策，必须充分考虑各个利益相关者的意见，他们的利益诉求，这个肯定是有的，不仅仅是受影响，而且是必须考虑各个方面的利益诉求和观点。但是至于说体现在哪些方面，这个东西一下子讲不清，因为这毕竟是一个非常原则性的，或者再进一步讲，即使把最终的方案拿出来，你也很难说哪一句话是受了谁的影响，比如这句话是受了李玲教授的影响，那句话是受了章记者的影响，是讲不清楚的。

　　李玲：我也是同意葛部长的意见，包括你刚才前面的问题的回应。我想我们都比较喜欢，好像把它是不是跟我们改革这个，都要产权明晰，舆论也要明晰，贡献都要明晰。其实我想医改这么一个庞大的社会工程、系统工程的话，我想你们可能下面媒体应该报的，更多的是应该考虑如何大家协同作战，更多的实际上是集体智慧的结晶，而且媒体的贡献也有，公众的，包括前面讲的公共政策，我觉得医改是一个比较好的尝试，就是说在这么一个牵涉到每个人的利益，牵涉面如此广的公共政策上，我觉得让每个人能发出声音，就是说你给他一个表达意见的平台或者一个机会比没有要好得多，因为参与感是很重要的，所以其实我也一直在倡导，就是我们建立的这个医改体系，本身应该是一个人人参与、人人享有的，健康的维护首先是个人的责任你不能自己每天生活不规律，胡出乱喝，天天喝酒，完了等政府给买单看病，这个什么体系都弄垮的，所以必须是人人参与，人人享有，这个参与是多方面的。

　　主持人章敬平：在结束见天四个小议题的讨论之前，我们留下一段时间，给今天在座的来宾一个提问的机会。其实我感觉今天倒像一个新闻记者招待会，下面坐的我的同行来得更多一些。对话节目的主编蒋老师，她向我示意，希望有对两位嘉宾提问的机会，首先有请蒋老师。

　　蒋老师：谢谢，我刚才听了两位专家对这个问题的讲解，我觉得首先在我提问之前要表明一个态度，因为我觉得两位专家特别担心我们因为对这件事情理解的不够全面，把正确的声音错误的理解了，然后给两位专家在这件事情上重要的这样一种声音，带来了麻烦，使他们的研究带来了麻烦，实际上都没有必要搞这样的互动了，所以我觉得可能记者在这些事情的理解上，首先是一个社会责任，是一种心态，就是你到底是猎奇还是有责任关注这个事。

　　但是我想跟李玲老师交换三个问题，一个是你刚才讲报告出台之后，创新不够我没有听懂，但是我的理解，就是你对这件事情还是有所保留的，你没有完全的表达你的意思，哪一个创新，就是哪些创新点不够，或者说在你看来应该是一个什么样的方向性的东西，可能更是今天我们这个方案更好的实施的一个意向性的东西，我觉得这个我没有听太懂。

　　第二，我觉得作为一个经济学家可以关注很多事情，但是在医改这个事情上你的声音很强势，一直受到很多关注，我不知道你个人，你的心理动机是什么，为什么你要关注这件事情，而且关注的这么强势，我想是把个人的生活、经验和你的研究，我特别想了解这个问题。

　　第三个问题，就是说两位专家是在讲医改的事情，但是如果今天听众是医院，是大夫，是医院的这样一个主要的利益一方，你能不能经得起他们对你们的质疑，就是说你是不是很懂他们，你的问题是不是很有这种研究，因为你刚才讲医生看病这么便宜，但是我在看病或者我的家人在看病的时候我没有觉得很便宜，我觉得很贵，看一个病几千块钱都是小意思。所以就是你能不能经得起非常专业化的，在利益主体方对我们学者在这个问题上的质疑，谢谢。

　　李玲：谢谢，我真不知道在座的大部分是媒体，有得罪的话多多原谅，我以为都是学生，你们看起来都这么年轻。您的问题很尖锐，回答你第一个问题，我觉得我也谈到我们下面还有应该是框架性的方案，底下还有配套的，我只是在他的总体方案里面，我觉得他至少没有提到一句创新，我觉得这个创新是两个，一个是我们医疗模式的创新，要转变医疗模式，从以疾病治疗为主的这个模式转向以健康维护为主的模式，这是一个长期的任务不是短期实现的，但是我们在设计蓝图的时候应该充分考虑到，因为这才能从根本上解决全球面临的看病贵、看病难的问题，我们永远都讨论在治大病、治小病是解决不了问题的。还有就是我们的手段，就是信息化，如何我们利用制度的优势，创造信息化的平台，而信息化的问题，其实是要顶层设计的，跟我前面谈的我们的监管体系是要顶层设计，还有信息化的问题，他不可能是，我现在在各个地方在跑的时候，各地方都在尝试信息化，我觉得这不是一个好的尝试，为什么？因为以后很难整合，不兼容。而信息化的建设最大的优势是要最后信息共享，在整个系统内要信息共享，如果这个没有一个顶层的设计，然后再来分布设施，那么我们未来的话又会遇到很大的问题，也许我们现在很多的投入会浪费掉。

　　回到第二个问题动机，这个问题不好回答，我从来没有想过这个问题，我觉得是一个经济学者应尽的责任吧，我是做卫生经济学研究的，我是03年回来的，我看到当时国内的情况是要产权化的改革，当时政府有一个报告基本上要准备推出来了，就我在美国16年生活、工作的经验，以及我在美国做这么多年卫生经济的研究，我觉得完全是一个错的路，就是根本不能解决问题，所以就是为什么我会介入到医改的讨论当中去，我想大概就是我的动机，我觉得很荣幸能够介入，能够亲历这场医改。

　　你说的能不能经得起医院大夫的质疑，我是有充分的信心，我觉得可以，尽管我不是一个医生，但是我觉得我对医院对医生是非常了解的，我到世界各个地方去，所要去的地方一定是去到他们的医院。你刚刚讲的问题可能是我没有表述清楚，就是你到医院看病有多种价格，就是你最终付的是医疗费用，而这个费用里面有药的价格，有医疗服务的价格，有检查的费用，有器材的费用，那么我们现在为什么要调中间的医疗服务价格，不是调你最后的医疗费用，我们现在的医疗费用确实已经太高了，我们调的是其中的一个部分，就是我说的，像注射，很便宜，所以你看看现在为什么都打吊针，没有肌肉注射，因为太便宜了，一块钱、五毛钱这样的收费标准，这个标准还是过去的标准。比如做一个手术，他的手术费用非常的低，但是为什么你会，我像盲肠炎现在在北京怎么也得几千块钱，不是我刚才报的281，是加了各种费用。因为政府定的医疗服务费用低，所以医生要用药、用器材，用各种各样的价差把费用涨起来。现在我要保证医生的价值，你的投入有正常的回报，但是这个回报是正常的，不能扭曲的，这个要改，一个是要逐步提高该体现他医术，体现他人力资本的价格，另外政府投入要加大。

　　提问：我是学生，不是媒体的，在读书之前，我是一个医生，而且老早就听李教授讲，所以对李玲李老师讲的观点非常的熟悉，所以每次听李老师讲的中国经济改革，回到CCER讲的东西就是满怀希望，觉得信心很足，但是每次因为北大也有院长的培训班，每次回到医院，还有跟那些院长交流的时候，心里很难过，难过的点，觉得因为你是在这个行业里面，你发现这个畸形太深了，不是靠一个东西，我个人感觉就是十年好像都改变不了的，就是这样的感觉，可能李老师对医疗行业真的很熟悉，她对这些院长们很熟。我这个问题为什么问，因为对葛老师的观点，就是说在这次陈部长提的，包括所有的医疗方案提出，到前期的讨论，其实我觉得作为重要的一个主体，医生没有参与，我觉得这是一个很大的问题，这个东西能不能适应这种重要的利益相关方是很重要的话题，我是医生，如果这个我没有参与，我不答应我不认可，将来我执行的时候不买政府的帐，因为现在大家知道，任何行业不是说政府说一声全国统一一片声音，这个时代已经不存在了。所以这个问题我问葛老师，在这种情况下，这种方案如果医生都没有参与，可能医生现在处于比较弱势的群体，实际上很多媒体的朋友更清楚，在这种情况下带来的难题，关键看这里面的医疗服务体系，葛老师可能从05年抛出这个大炮以来，一下子大家很震动，这种体系下，全面服务的体系全面社区化，城乡没有差别，这种情况下怎么解决医院职能定位的问题，还有筹资的体制怎么解决，现在比如说我原来在的医院拨款，财政值整个不到6%、7%，这个怎么解决？还有医院如果改革谁来监管，我觉得监管是很大的问题，如果还是卫生部、卫生局来监管，等于没有监管。

　　葛延风：首先第一个你说医生没有参与，我觉得这个不对。其实这个医疗改革的，跟李玲老师，我们等于是前期媒体上报导所谓的七个方案、八个方案我们都是参与者，至少我们跟李玲教授，有一次在发改委的会议上，那个会议上当时就有好几位院长代表讨论的方案，所以讲医生没有参与，我觉得这个是不对的。

　　李玲：我补充一下，我们北大的小组里面，医学那面很多人参与，汇报的人都是复旦医学院的，复旦的方案我相信也有很多的医生参加，我觉得可能确实还不够，我倒觉得缺的是一线做的，到省、地、县、卫生局长一级的确实参与不够。

　　葛延风：几个方案都有不同程度的代表，至少我知道，在前面的几个方案，我们几个研究方案的形成过程当中，都到医院也好，或者跟这个院有关的医生做了很多的调研都是有关的，所以说医生没有参与这个结论是有问题的。

　　第二个讲定位，协和医院跟县里面的医院，或者卫生院显然是有不同的职能定位，比如基层的医疗卫生服务机构，那就是提供最基本的公共卫生服务和常见病、多发病的服务，利用适宜技术，那协和医院，自然是要发展比如高技术，或者说进行一些科学研究等等，显然是定位肯定是不一样的。我们现在的问题在哪呢？是在于不同层级的医疗服务机构彼此之间是完全竞争，而没有一个合理的分工，没有一个合理的定位，未来恰恰是应当，由现在无序的竞争走向一个有分工、有协作的关系，当然，在那种情况下，可能这个筹资渠道包括组织管理方式可能是不一样的，或者至少是有差别的。比如提供基本服务的，更多的靠政府提供，政府来实施，另外一个像协和医院，政府给他投入，另外一部分的费用可能要来自于服务收入，可能不同类型的医疗服务机构是不一样的。

　　再一个谁来监管，核心是政府来监管，除了政府监管以外，社会监督是非常必要的，你刚才讲的如果继续由卫生部门来监管可能出问题，我不知道你这个结论是怎么得出来的。现在比如我们某些地方，个别的地方可能是由于，比如卫生行政管理主管部门对医院没有管好或者没尽到责任，或者管得不太好，这个情况有，但是这种情况或者局部的情况我们得不出，就是卫生行政主管部门作为监督方就一定管不好，推导不出这样一个东西来，就是局部的是个案，特例，推导不出来结论性的或者一般性的东西来。监管肯定是非常必要的，没有监管任何机构、任何组织都可能会出问题。

　　主持人章敬平：这个同学要不要回应一下？

　　提问：我的问题是说其实葛老师你可以看目前的监管，所有出问题的时候，卫生局和医院都是站在一起的，这是在中国任何一个地方都不会变的，这是一个很普遍的现象，这已经不是个别现象了，媒体的朋友也会更熟悉，我们也是很熟悉，一旦出官司，卫生局一定会站在我这边，我心里是有底的我觉得。

　　提问：谢谢，请允许我叫你老师因为我是学生。我现在有一个问题，也是媒体被报道的问题，就是医患关系之间的问题，病人对医生不是很信任，包括之前有一个事件，很多人很关注，很多人职责医生，包括现在有这样的问题，比如有医脑，有抬棺到医院闹事的，这种情况下医生很沮丧，不想很好的为病人服务，那么怎么样有一个良性循环的机制，能够解决人和人的信任问题？

　　葛延风：我觉得核心还是一个利益关系的问题，如果你把他们，你的制度设计把医生和患者放在了一个对立面必然会出现这个情况，那就是说医生利益怎么保证，从病人身上挣钱，如果说你把医生的利益立足于病人的付费一定会出问题，那他只要想自己的利益最大化，那就一定想方设法把病人口袋的钱掏光，这个时候患者一定不满意，反过来想，如果患者满意，政府的投入又不足，既看得好病，付费又少，你让医生喝西北风，我觉得现在医患关系之所以紧张，核心还是我们现有的制度，主要还是处在利益冲突的位置。所以有一本书不知道大家看过没有《为健康结果付费》，如果我们形成一个好的制度，让医生的利益来自哪？你实现了你这个服务人群的健康结果越好，你的利益越大，如果形成这样的机制，他俩就没有矛盾，或者至少把矛盾化解到非常小的程度。

　　李玲：我加一点刚才他问的问题，我很同意，还是一个激励机制，如何使病人和患者能够变成一个利益共同体，他们其实应该是共同体，因为他们共同的敌人实际上是疾病，但是我们现在不幸的，就是我们现在所有的制度设置让他们变成了对立面，而医生和患者的信息是严重不对称的，如果你让他变成了对立面，其实我们大部分的医生是好的，但是你无论做好做错，病人对你的不信任是天然的，因为他不知道你好不好，所以我觉得如何做机制是非常重要的，我觉得利益方面，利益有两种，一种是金钱的利益，我觉得还有荣誉的利益，我觉得当医生的，特别你们受到这么多年的专业医疗学习，进入医疗这个行业的人，应该还有一点人道主义的情怀，古希腊的名医2400年前就提出了锡伯科拉迪宣言，为什么有这个宣言？他的荣誉感、救死扶伤得到的成就感很重要。

　　葛延风：补充一下，其实很多东西我们需要考虑非常细节的东西，比如其实刚才李玲教授讲了有一点不知道大家记得不记得，就是以药养医的问题，我们现在的药品很乱，那么这个乱很重要的原因在哪里？在于以药养医的体制，那么这种补偿机制不合理，那么让医院必须依靠卖药的收入来维持或者补贴运转，那么这样医院如果要想正常运转，他就必须多卖药，开大处方等等一系列的问题，如果我们在制度设计上稍稍做一点文章，就可以大幅度的缓解有关的问题。李玲教授举例子，说现在15%的加成，你医院想赚15块钱，必须让老百姓吃一百块钱的药，当然反过来，如果说我15块钱，我让药品不让你加价，比如零差价率，至少老百姓可以省出100块钱来，这种时候补偿机制的调整或者政府财政的投入，投一块钱可以带来几块钱成本的降低，所以很多问题微观设计非常重要。

　　《成都商报》记者：刚才主持人一直讲两位老师观点一致了，没有交锋，希望我的观点能让两位老师出现交锋的情况。最近我采访一个老师，刘老师，他的观点对两位老师相对来说应该是一个市场化派的，我从他的角度，我刚才听葛老师的一个结论，葛老师说绝对不能以盈利的私人机构为主导，因为这种情况不可能有好的结果，这首先我不知道葛老师怎么看美国的这种以医疗制度设计，我不知道这算不算好的，不用说和中国比，和英国相对来说，国家主导的更强烈，欧洲的情况，这种相比是什么样的，如果刘老师的观点我是这么想的，他们所谓的市场派并不是不要政府，政府要提供基本医疗保障，然后另外一个重要的责任，就是在市场的监管，像葛老师举的例子来说，大家送人去澳大利亚，商船送，如果先给钱的话死的人多，如果后给钱的话活的人多，这其实就是有一个市场化制度设计的问题，像到最后他送人送过去，活的人多，还是商船而不是军舰，说明市场化是可以的，但是只是一个政府监管和制度设计的问题，比如还要追究责任。然后市场化，像刚才葛老师提的很多现象，比如如果病人去的话，我可以为了多收钱，我让你病更多一点，好多病好多药，说一说病人和医院的目标是不一致的，但是如果充分市场化之后，你可以多收钱，但是另外的医疗机构我们是一个充分竞争的社会，你这么治我更少的钱治，这种情况会把治疗价格、市场会达到一个平衡，当然，前期还是政府做一个公平的监管者的前提下，谢谢。

　　葛延风：谢谢你的问题。第一个关于美国的情况，美国不是以盈利性私人部门，在服务领域不是以盈利性私人部门为主导的国家，在美国所有的医疗服务机构当中，盈利性的私人部门大概多少？

　　李玲：85%都是非营利的。

　　葛延风：美国的所有医疗服务机构当中，公立的，加上私人开业，比如私人机构或者非营利机构是占主导的，公立和非盈利机构这两个为主导的，真正以盈利性的占比重是非常少的，不到30%的样子，美国也不是以盈利性私人部门为主导的。第二个，美国从他的花钱，他是全世界花钱最多的国家，人均一年卫生支出现在已经超出七千美元了，但是美国的公平性和卫生绩效在发达国家当中几乎是最低的，他的市场化程度可以说最高，相比而言他的市场化程度最高，但是他的公平性和绩效是最低的。

　　第二个问题，我刚才举的例子，不是市场化和非市场化的问题，核心的就是公共政策的设计要立足于，尽可能的不要让相关的各方形成利益冲突，我是讲这样的一个例子。

　　第三个，你讲如果说我们让盈利性的让他们充分竞争是不是可以解决问题，我觉得基本不行，因为医疗卫生服务有很多的特殊性，比如我买衣服，一个人最少有这个基本判断，我可以选，你想蒙我不至于太蒙，我们上议院假如这个医生想蒙你的话，你几乎是一点点办法都没有，除非你是学医的或者有充分的医疗知识。第二个我买衣服可以货比三家，进行比较，进了这个店这件衣服多少钱，什么材质，可以比一比，但是一个病人，我骨折了，你到这个医院看了一下，能到第二个医院再比比吗？第三个价格弹性，我买衣服100块钱准备买一套，上衣加裤子加鞋，后来发现不行，这一件衣服150块钱超过了我的接受程度，但你到了医院，阑尾炎疼的打滚，要你200块钱300块钱你能不掏吗？所以降低医疗服务领域的服务质量是不可能的。

　　李玲：补充一下葛部长的，倒过来讲的一点，我们所谓过去的自由选择的市场竞争的话，我想我们很容易给你举一个反例，就是你现在在世界上能找到哪个国家做是成功的，美国是市场化是最强的，但是是最差的体制，费用是英国人的三倍，但是绩效健康是排在后面的，英国是排在前面的。第二个就是葛部长讲的例子，不是军舰运人，政府是可以购买服务部的，但是怎么买呢？因为他是得把活人运过去按活人来算，我们政府购买服务，现在美国用的是管理保健的方式，就是这种，按人头包给你这个医院，这一年他的所有的医疗健康就归你管了，那么一年就是一个固定的费用，比如现在的保费大概是六千美金一年，一万人每人六千这么多人包给你，相当于你总的收入固定了，然后你医院怎么治，就是怎么让你的老百姓、患者满意，通过这种购买服务是有效的，可以互相竞争，因为是总体的。如果是单向的则是非常难的，因为单向的可以造出很多需求，医疗服务的弹性空间太大了，我常说的你一个感冒喝水也能好，你到医院去给你各种血项检查，什么都行。所以要是说我政府来买单，你随便治吧，这美国的穷人医疗保险是骑虎难下，所以让政府买单的市场化更可怕，因为医疗服务的量没有办法固定，如果有办法固定就是包人头，比如刘老师你采访他，我们现在能不能做得到，我们中国能不能按包人头来购买服务，做不到，那就没有办法。按我们现在的，我们只能是按服务项目，我做一个动作，医生做一个动作就给他一个钱，那这个扩张服务量了不得。

　　我体会非常深，我最近去俄罗斯两次，他的医院仍然是政府医院，还是免费的，完全是按需分配的，他医院里没有人，大小医院我进去看都空荡荡的没有人，我就想起我们过去医院也没有那么多人，现在怎么那么多病人啊，当然病人都往大医院涌，但是我斗胆的问一问，咱们是不是造出很多病人来了。

　　提问：我是来自医药生产企业，我今天非常有幸参加这个论坛。刚才李玲教授讲到，她看到大多数网友看到新闻报道，第一反应是要涨价，我也是这样的。为什么呢？我从微观上讲，我也觉得是有可能药价降下来，但是服务费又涨上去了，为什么呢？利益驱使，有经济学家讲到，怎么来不利益驱使，就是斩断利益链，我想问李玲教授，在我们医保的改革设计中，有什么思路或者手段斩断了医生超量、大量用药的利益链？谢谢。

　　李玲：谢谢你，这是一个非常好的问题，也是一个很关键的问题，我想还是得回顾一下，就是我们现在所说的以药养医这个制度，其实我们50年代就提了，因为当时我们的医院是公立医院，我们的药企也是国营企业，当时就是靠政府大量的补贴药厂，生产出低廉的，高质量的，质量可信赖的药品来补公立医院，然后我们过去大量的人是没有任何所谓，我们现在说的保险或者保障，实际上就是政府提供的低价的福利性的，首先保障药和便宜。

　　那么过去所谓15%的提成加流50年代开始的，那么为什么过去的医生没有拼命的这样？因为过去我们的公立医院是没有处理剩余的权利，就是他所有挣的钱得交上去，他用的钱上面拨下来，所谓你们现在讲的收支两条线。那么我们改革开放以后，第一个阶段就是让权分利，所谓的分权让利，就是我也不给你投钱了，然后你自己挣吧，挣多少你能发多少，能花多少，所以这个15%的提留加成就成了他的意义了，这就是为什么愈演愈烈这个问题。所以我们现在斩断并不是把药房分出去，斩断的是医生的收入和药品的收入分开，如果不分开，你这个利益是没有办法的，你药房开哪去？现在尤其信息化以后，都能统计你开了多少他的药，那个钱照样，什么红包回扣的照样能拿到你手上。那么我觉得这一次在框架里面其实提了这个问题。

　　第一就提了斩断利益链，提到对基本医疗的药品，政府要组织定点生产采购，你要配套，那么我们不是发改委前一阵不断的降药，最后降了23次，便宜药一降就没了，因为你就是没有配套的措施，所以现在他定点的组织生产采购，产购销一体化，就是你保证这个我政府提供的基本医疗服务，有基本廉价的国产药品相配套，这样再加大政府对公立医院日常运营成本的投入。这个时候，我觉得又回到你的问题，医生是关键，我一再讲，我们的医改最关键的是医生，医生你要给他一个体面的收入，还有我觉得我们对医生的保障制度不够，医生的住房，他的孩子的教育，他自己提升再训练的过程，这全是应该给他提供的，如果你有一整套好的给医生的福利和保障制度，工资我觉得只是其中的一个部分，你现在让我们的年轻小医生毕业，你说在北京买分他得开多少药才能买得起房啊，所以你得把这个给斩断了，这个真正的就是说，你让医生衣食无虑，并不是很奢华的生活，衣食无虑才能履行你政府给他的职责。

　　提问：我第一个问题问问葛部长，第一个，就是刚才您讲到的美国的非营利医疗机构有85%都是非营利的，然后另外一个方面说到美国医疗的效率实际上是不高，而且公平性方面不太好，那这个，有的人就会问到这个问题，说是不是这个正好说明我们不应该发展非营利性的医疗机构呢？那他的非营利性机构占那么高的比重，最后他的结果并不好，那我们能不能直接从这个得出这么一个简单的结论，然后来我们中国实行呢？我不知道您是怎么看的。

　　另外一个我不是问题了，就是想对李老师刚才的话做一个补充，我很赞同李老师刚才提的管理保健，这个可能是一个办法，但是我想补充两点，第一个，管理保健的话，你可能有一个难度，就是衡量，你就要衡量最后的产出，就是那个健康，这个健康的衡量是一个很难的问题，就像刚才葛部长讲到的例子，就是说英国把人输到澳大利亚，那你可以说按到岸的人头来付费，那这样的话这是一个很简单的结果，你是可以这样做的。但是医疗最后的效果，你要从医疗来看的话，健康怎么衡量是一个难度，另外一个，也涉及到一个选择的问题，就像刚才的英国，如果你只是按到岸的人头来付费的话，他可能就选择强壮的人上船，所以结果就是那些强壮的人都上船了，运过去了，老弱病残的留在了英国国内。在医疗上也是，你要打包管理的时候，你最初的就不能让他有这个选择的空间，或者是谁分配，或者是按地域或者是什么样一个客观的分配，然后这样子来进行打包，然后进行管理的话，那最后的结果才是，就是我们看到的结果，这是我一点补充。

　　葛延风：我回答你的问题，是这样的，美国的数字大概是盈利性的机构将近30%，80%多的是公立医院加非营利医院。不能够得出那个结论，从其他的国家情况来看，英国特殊，英国是除了医生以外，医院这层95%以上的都是公立医院，然后像在德国，是非营利医院占的比例也很大，德国大概是公立医院占到一半左右，非营利医院占到4%左右，盈利医院占到10%左右，这个跟那个无关，而是说盈利性机构占的比重越大，通常问题越多，是这样的含义。

　　李玲：我补充一下，我们的雷晓燕是我们中心新进来的教授，她真的是学卫生经济学的，所以她的问题很专业。我觉得盈利和非营利不是说不能盈利，盈利和非营利的差别是有没有分红的权利，就是利润不能分红，所以他的运行机制是没有变化的，那么为什么美国包括整个西方国家主要的，包括全球都是以非营利性为主体的，第一就是一个专家在60年代写的文章，《利润是否认信任的信号》，医患关系里面，医和患的信任关系非常重要，如果他进来了这个医院，他知道你是从他身上赚钱的，哪怕你给他提供再好的服务他也是不信任的。所以非营利不能分红，他可以是盈利的，他赚的钱可以用于他的医院发展和回馈社会，所以给他一种信任关系。

　　第二个，你刚才补充的问题其实我觉得确实非常专业，这也是为什么我一直不是很同意刘教授的观点，就是保障保险体制做好最好就是美国的管理保健，让保险公司和医院合约，就是包人头嘛，但是包人头还有一个健康指标，我给了你六千元一年，那我就提供最低质量的，最低的成本，确确实实在美国的是这样的，尽量的推委病人，不给你治，我在美国生孩子的时候住了一个星期的医院，生完孩子只能住24小时，克林顿总统当时颁布总统特别令，一定管理保健公司要包48小时。所以从激励机制，管理保健公司低成本，尽可能的用低成本提供服务，能不提供的就不提供，第二就是他挑健康的人，所以这也是在美国争论很大，就是你管理保健公司效率高，你包的都是健康的人，你的老弱病残都给留下来了。所以归根到底，其实我们还是回归到当年苏联建立的全民医疗制度是比较有效的制度，因为那个不是让他有经济的激励机制，而且是按地域按人口，而且是一个长期合约，也就是说从现在开始，从婴幼儿的保健开始，我做的越好，未来的疾病越少，健康的比例越高，没有利益在里面。我一谈到这种话，很多人又把我贴上大政府的标签，我们现在谈的是基本医疗保障，是普惠性，面向全面的，我们还有一部分有支付能力的人，要充分的鼓励盈利性的医院，或者是非营利性的私人医院，他们可以提供差异化的，高端的，你只要有支付能力，你就想有什么样的享受都可以，这个是完全可以开放的，我们要有一个多层次体系，这次在医改方案里面也提出来了。

　　葛延风：我也补充一下，其实我主张，你比如说在我们整个医疗服务领域，应当是政府主导或者是公立医院为主导，但是公立医院为主导，并不意味着所有的事都政府决定，一点市场机制没有比如人才机制上，我们完全可以引入，或者广泛的引入竞争性的人事制度，比如我们医院是公立的，是政府办的甚至是政府投入的，那么政府对他的服务目标，财务状况包括服务质量价格等等都进行严格的监管，但是我们医生、护士可以是充分竞争性的，这个市场上是充分放开的。我的一个科室需要几个专家、几个医生、几个护士，这个岗位是向全社会公开的，你竞争来了这个岗位，干得好了咱们继续签约，甚至以后可以不断的加薪、提职，干不好了，老百姓不满意经常出医疗事故，那就走人。通过这种东西，可以在很大程度上调动医生的积极性。

　　主持人章敬平：给最后一位提问的机会，有没有？

　　提问：李老师您好，我们一般认为公平效率不可兼得，那么我们医疗卫生领域呢，我想人人应该享有医疗服务，但是是不是公平就意味着享有均等的医疗服务，我觉得这个可能不一定吧，因为我觉得医疗卫生资源可能应该给最需要看病的人，即使是政府投入的也要考虑这方面的信息，那么如何来判断谁是最需要最该看病的人，信息如何披露，或者是计划机或者是通过一种什么机制、制度，让他们大家自己有这样一个动机反映自己真实的信息、健康状况。

　　您刚才谈的信息化和东方的一个传统，那我想听一下您在操作方面的进步的理解。

　　李玲：这是一个很好的问题，我同意你的观点，我觉得实际上我们医改方案是公平和效率，要坚固公平和效率。我想我们现在可能，尤其是我们改革开放30年以后，我们医院的微观效率是非常高的，像美国是比较市场化的医疗体制，他的平均的回报率是3%，就是利润率是3%，我们中国的医院，你们各位从医院出来的都知道，他的回报率是非常高的，所以他的效率是，如果从这个层次上衡量微观效率是非常高的，但是我觉得我们这个医改可能着眼点恰恰是要坚固公平，因为我们过去从78年以后的改革是比较注重效率，那么我们现在怎么能够使公平和效率的统一，那么具体到基本医疗这个层次，应该按需分配，按照疾病的严重程度，按照需要来分配，而不是按照支付能力。

　　那么这个我觉得我们是很大程度上可以借鉴英国的经验，因为英国有一个固定的政府每年8%的投入，这个资源肯定是不够的，那么他怎么配置这个资源？他有专门的管理机构，他每年都在做优先次序排列，第一优先的病人到医院立等够可以得到最好的，根据社会效益来做的，而不是根据你的偿付能力来做，我觉得这些都是我们进一步要做的手段，就是说这个资源我们如何来把它用的更有效率，这其实是如何兼顾公平的同时，同时考虑到效率，让最需要的人得到最应该的。其实我们改善了最需要人的健康，体现的是社会效益的最大化，这个就是我们资源利用的最有效率的。

　　主持人章敬平：按照第五届中国经济展望论坛的模式化的要求，结束今天的讨论之前，请两位嘉宾对2008年的中国发展每人说一句话。

　　葛延风：我希望中国2008年发展的更好。

　　李玲：我希望08年老百姓能享受到比07年便宜的医疗服务，再回应他刚才，我忘了他说的信息化，我觉得信息化能帮助这个信息的披露，也就是其实我在文章里面谈到，我们医院的管理要突破现在很多的潜规则，我觉得公开的信息是非常重要的，财务的信息、管理的信息、提供服务的信息，这样才使得政府提供的财政投入真正的能够使老百姓得到实惠，让老百姓得到价廉物美的服务。

　　主持人章敬平：非常感谢两位嘉宾、各位同学、各位来宾以及新闻界同行的关心和支持，感谢大家用集体的参与和智慧，让这一次论坛变成一次团结的、胜利的论坛。

　　李玲：和谐的论坛。

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　　2007中国经济展望论坛