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大病医保的福音和障碍

2012年09月05日 10:51 来源: 观点中国 【字体:

  2012年8月30日,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,其中规定,今后参保患者个人负担的医疗费用超过标准时,大病保险对个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。

  其实,新的大病医保指的就是公民的灾难性医疗支出,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加公民个人缴费负担。但是,获得大病医保的主要条件是,患者以年度计的高额医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入,具体金额由各地地方政府确定。

  新的大病医保无疑带给人们是一种福音,因为很多普通家庭都遭遇过一人患重病,全家致贫或返贫的艰难窘境。更有甚者,高额的医疗费会让患者失去求生的愿望,采取不治疗的方式等死。例如,河南濮阳市董巧玲8岁的女儿晓翠患了白血病,得知家里没钱治病时,竟对母亲说:没钱别看了,死就死吧!

  新规定的出台哪怕是能为大病患者多提供1万元至几万元的医保经费,也可以挽救不少患者的生命,并让一个家庭获得新的生机。另一方面,大病医保是交由商业保险机构来做,尽管这会造成实施的一些问题,但实际上也借鉴了医改比较成功的发达国家的经验,至少会减少目前医保中存在的医疗骗保、骗赔。因为,商业保险公司都有专业的医疗保险调查员,有一整套程序,通过调查核实,才会支付医保费。因此,也能避免医保费的浪费,从而保证好钢用在刀刃上,让医保费能用于真正需要的家庭。

  然而,实施新的大病医保也还有一些问题或障碍,如果不解决,也可能会减少这项政策所能呵护和帮助的患者和家庭。例如,新的大病医保是以实际花费的医疗费用来计算,还是以病种来计算。按国家医保专业人员的解释,似乎是以实际发生的医疗费用为准。如此,也意味着一些名义上不属大病,但却耗费巨额医疗费用的病症可能获得额外的大病医保费,如糖尿病。

  如果是以病种来划分大病,但在不同的地方有不同的标准。目前,北京市人力社保局正在论证十余种重大疾病的补充报销政策,初步确定纳入补充报销的大病包括癌症、白血病、血友病、肾透析等,而白血病、肾透析等如果能纳入大病医保的范围,则可能解困很多家庭,因为这样的患者可能要花费上百万元。但是,黑龙江省划定的10种大病却与北京不一样,有重症冠心病、陈旧性心肌梗死、风心病、肝硬化等。

  一些慢病虽然谈不上大病,但治病的开销却非常大,如哮喘、颈椎病、腰椎病、骨关节病、口腔疾病、精神疾病,以及慢性传染性疾病,如结核、乙肝、慢性皮肤病和性传播疾病等。这些病的花费也有可能超过一名城镇居民年人均可支配收入和一名农村居民年人均纯收入的水平。如此,是否也应当纳入大病医保范畴?

  因此,新的大病医保最好能作出全国统一的标准,是以花费的医疗费为标准,还是以所患病的病种为标准,抑或是两者同时兼有。同时,卫生部应划定统一的大病病种。

  由于新的大病医保是交予商业保险机构来承办,因而在报销的程序和操作上同样会有有障碍。这首先就涉及一个保险机构的积极性问题。如果保险公司经营大病医保只是保本微利,积极性不会很高,也会在各项政策上制造更高的门槛,让患者的获保困难重重。例如,如果以大病的种类来作为大病报销的标准,则各家保险公司的做法会不一样。本来各家保险公司就有大病商业保险,但病种有很大的不同,即便是癌症也划分得很祥细,有些癌症并没有纳入大病的商业保险范围。

  如今交由保险公司来做,具体的大病标准就应当由政府来制定,同时能让商业保险公司获得一定的利润。其实,这也是政府医保与商业保险公司的一种博弈,需要政府医保部门和专业人员投入更多的精力、时间和智慧来设计大病医保。否则,就会要么造成公众因商业保险公司抬高大病医保的门槛而难以获益,要么就是商业保险公司因利润不大而不愿意或消极经营,公众同样不会获益。欣慰的是,国务院医改办已经明确,政府有关部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。这也意味着公民的大病医保能得到保障落实,唯一的是如何调动商业保险机构参与的积极性。

  这次的大病医保尽管是一种进步,但是也还有扩大和发展的空间,这才能覆盖更多的人。例如,罕见病比大病对个人和家庭的打击更大,也应纳入大病医保中,但却没有明确提及。但是,如果以医疗花钱的额度来计算,或以公民的灾难性医疗支出为标准,则苯丙酮尿症、地中海贫血、成骨不成症、高血氨症、有机酸血症、威尔森氏症等也可以纳入大病补充医保的范畴。重度精神疾病,如精神分裂症可能还没有纳入大病补充医保的范畴。这些是今后的医改和医保需要涉及的内容。

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