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公立医院比例应降至50%-60%

2012年09月08日 05:03 来源: 21世纪经济报道 【字体:

  上世纪50年代末,国家收回全国医院所有权。此后近30年间,中国大陆只剩下公立医院一种所有制形式,由国家统一拨款建设并管理运行。

  改革开放之后,才逐步允许民间及外资投资医院。与公立医院概念对应,本应被称为私立医院的机构,被冠以一个以计划经济为主体特色的名称——民营医院。

  民营医疗机构的发展,拓宽了医疗服务的筹资渠道,利用社会资金为广大人民群众提供了更多的就医途径,在一定程度上为政府承担和缓解卫生需求的压力,满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求。

  新医改启动以来,民营医院的发展获得了新的机遇。

  《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》(新36条)和《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》(国办发58号文)等两个重要文件下发,从国家政策层面确立了鼓励和引导社会资本办医的基本方向。进入“十二五”时期,医改规划进一步明确目标,非公立医疗机构床位数和服务量要达到总数的20%。这意味着社会资本办医前景广阔。

  但仍有诸多因素制约民营医院的发展,我将其归纳为三大核心要素:缺乏顶层设计、公信力有待提高、服务能力不强。

  顶层设计需要解决的问题包括民营医院的定位、投资主体、民营与公立医院的比例、法人属性、事业与非事业编制的二元体制等问题。

  受法律和法规的局限,民营医院属于民办非企业单位,享受不了土地、税收等优惠政策。而二元体制的存在,民营医院医务人员身份又与公立医院不同,导致养老、晋升、待遇等不同,所以公立医院医生不愿意到民营医院。

  此外,由于历史沿革及医疗市场现状,行政部门长期的偏公忘私,工商、税务、卫生仍有诸多显性及隐性障碍,始终制约着民营医院的发展。

  民营医院自身也存在问题,即公信力有待提高,主要表现在社会形象欠佳、缺乏长远品牌战略、言过其实的广告、医托拉病人、小病大治、没病检查出“病”,诚信危机成为了民营医院的最大软肋。长期以来,由于部分民营医院存在虚假宣传和欺诈行为,导致了整个行业的危机。

  不过民营医院社会公信力不高,并不能一概而论,应该区分大型民营医院和草根民营医院。如武汉亚心、厦门长庚、东莞东华、北京和睦家等都是靠品牌取胜并已进入良性循环。但目前,只有12%民营医院机构床位数达到100张,小、散、乱的现象非常突出。

  内外因素的制约,最终产生的结果就是民营医院服务能力不强。

  公立医院拥有压倒性技术优势,民营医院技术落后,制约了服务量上升。民营医院没有事业编制,身份二元结构导致难以吸引人才。多数地区规定优先考虑民营医院大型设备配置需求,但民营医院大多弱小,很难达到购置大型医疗设备的审批标准。而且民营医院还面临着较难获得政府科研经费,以及医保起付线不同或报销比例不同等尴尬境遇。

  这里面尤其突出的是人才问题。

  首先是人才短缺。民营医院受编制所困,大多为“哑铃”形人才结构,以退休医生和刚毕业的年轻人为主,缺乏人才补给;人才流动存在障碍,公立医院好医生不愿意来。

  其次是人才培养能力不足。民营医院普遍缺乏科研能力和机会。有的地区民营医院卫生技术人员无法参加当地高级职称评审,即使参加,也难有晋升机会;国家投入大量资金组织住院医师培训项目、全科医师培训项目,但民营医院没有机会参与。

  正是这些因素的存在,制约了民营医院服务能力的提高。那么,针对发展民营医院、实现多元化办医,我提出三点意见。

  第一,区分营利和非营利的民营医院。投资主体不同,导致办医目的不同、驱动力也不同。营利性商业机构就只是办营利性的医院,他们是上市公司必须向股东交代;非营利医院应该由非营利组织举办,比如财团法人、慈善基金和宗教团体。如果商业机构要办非营利医院,要先成立非营利的基金,再由该基金投资兴办非营利医院,从而避免商业机构与非营利医院之间的经济往来和关联交易。我尝试把三种医疗主体进行划分(见图表)。

  笔者认为,公立医院、非营利民营医院提供基本医疗,后者是前者的同盟军;而营利性民营医院则应该是提供个性化的高端医疗服务以及差异化医疗服务。

  第二,调整所有制结构比例。公立医院应该推行“211工程”,即政府全额举办2000所公立县医院,1000所区域医疗中心(200所省级/800所地级医院),100所国家级医教研医学中心,其他医院进行多元化办医。2000所县级医院总床位数约为70万张,1000所区域医疗中心约为80万张,100所国家级医学中心约为15万张,整个“211工程”达到165万张床,占公立医院床位比例约为56.5%。据此推断,公立医院比例应在50%~60%之间。

  新构想将公立医院的服务量降至50%~60%,为确保社会公益性,需要适当增加民营非营利医院的市场份额,以弥补公立医院的空缺。测算结果显示,民营非营利医院在医院体系的比例应为25%~40%。

  伴随生活水平的提高,患者对多层次医疗服务的需求亦日渐增加,政府应该为病人提供可选择的机会。由于有能力享受高端服务的人群有限,民营营利性医院比例不应超过30%,以免陷入恶性竞争。

  第三,完善医疗慈善投资环境。中国的慈善体系中几乎全是官方/半官方组织,例如中国红十字会、中国扶贫基金会等,缺乏独立第三方慈善组织。所以,目前还缺乏像北京嫣然天使儿童医院这样由慈善基金举办的非营利性医疗机构。

  我建议,政府应该推出更多的政策、建立灵活的医疗慈善管理机制。如通过开放第三方慈善公募权限、减少捐善企业税收比例等政策、允许组建财团法人机构,鼓励企业积极参与医疗慈善事业。

  总体而言,我认为医疗改革、民营医院发展确实非常复杂,所以医疗改革等于民生改革,最终是一个社会改革。

  (作者系中国医院协会副秘书长)

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